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随着透析技术的发展，急性肾功能衰竭患者经过血透、血滤（HF）、连续性肾脏替代治疗（CRRT）、持续的动静脉血液滤过（CAVH）等透析治疗，死亡率大大降低。但基层医院血液透析技术不完善，对病情危重的急性肾功能衰竭患者，我们采取床旁行急性腹膜透析置管，给予持续腹膜透析治疗。成功抢救1例，现报告如下。
1 病历摘要
患者，女，53岁，于2005年2月28日，被火车截断双下肢股骨干，在骨外科行断肢再植后于2005年3月1日患者出现少尿，尿量400～300ml/24h，全身水肿，眼睑水肿，恶心呕吐。随即请肾内科会诊。查体：体温38℃，脉搏100次/min，呼吸20次/min，血压160/90mmHg，神志清楚，查体合作，轻度贫血貌，眼睑及双下肢重度水肿，双肺呼吸音清未闻及干湿性啰音，心率100次/min，心尖未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾未触及，无压痛，反跳痛，双下肢股骨干骨折术后双侧引流。从3月19日反复查血常规WBC 14～17×109/L，HGB 77～72g/L；肾功能：BUN 18～36mmol/L，SCr 426～1550μmol/L；血钾6.5mmol/L，血钠145mmol/L，血氯98mmol/L；血生化：ALT 135u/L，AST 126u/L，总蛋白55～57g/L，白蛋白33～26g/L；血气分析pH 7.3，PCO2 30.9mmol/L，BE 6mmol/L,HCO-3 19mmol/L，TCO2 12mmol/L，心脏B超示左室左房增大，双肾B超示左肾11.6cm×6.9cm×6.0cm，右肾10.4cm×5.7cm×6.0cm，皮质回声增强，椎体呈扇形分布，回声减弱。X线胸片未见异常。入院诊断：（1）断肢再植；（2）急性肾功能衰竭（急性肾小管坏死）；（3）高分解代谢，代谢性酸中毒；（4）肾性贫血。
治疗经过：由于患者病情危重少尿无尿，不能移动，并随时有应激性出血，左心衰等并发症的可能。由于我院血透条件差，故于3月1日选择床旁腹膜透析治疗。病房紫外线消毒，取患者脐下2cm处腹直肌旁1cm为切口，碘伏消毒铺洞巾2%利多卡因局麻，切口进入腹腔，取双卡夫腹膜透析直管，随导丝置入腹腔直肠膀胱窝内，试水通畅，行荷包缝合后关腹。术前、术中、术后患者无不适。后给予1.5%腹膜透析液每2h 1000ml，持续24h腹膜透析治疗，24h腹透液总量12L灌腹，总超液量2100ml，次日患者水肿明显，憋气因24h液入量3200ml/24h，入量大于出量。故调整腹膜透析方案，给予2.5%腹膜透析液，每2h 1000ml持续24h腹膜透析治疗，腹透液总量12L。控制液入量，抗感染，纠正营养不良，纠正电解质紊乱，酸碱失衡，对症支持治疗。患者于3月9～17日，每天监测肾功能BUN为23～11mmol/L，SCr 450～1220μmol/L，电解质正常，代谢性酸中毒纠正，营养不良改善。于3月18日患者一般状况好转，腹透方案改为1.5%，2.5%的腹透液交替2000ml灌腹，每日4次巩固疗效。直至4月15日患者进入多尿期，2000～2500ml/24h。肾功能BUN 7.2mmol/L，SCr 122μmol/L，逐渐减少腹膜透析液用量，改为1.5%的腹膜透析液2000ml，每日2次透析，经复查肾功能正常，尿量正常，于5月12日行腹膜透析拔管术。其后随访患者肾功能正常，尿量正常，血压正常，痊愈出院。
2 讨论
急性肾功能衰竭在临床中，外科的发病占40%。该患者诊断急性肾功能衰竭，急性肾小管坏死。考虑：与肾缺血和（或）肾中毒有关，此类急性肾功能衰竭多为少尿型，高分解代谢状态，肾功能衰竭死亡率较高，对于我们基层医院，采用腹膜透术治疗抢救急性肾功能衰竭患者为首例，在我们血透条件差的情况下，我们采取持续腹膜透析治疗，根据24h出入量及超滤量，随时调整腹膜透析方案，积极营养支持，纠正低蛋白血症。避免电解质紊乱，酸碱失衡，纠正贫血，控制感染，及精心护理。患者的病情逐渐好转直至拔管。总结如下：（1）对于基层医院腹膜透析术简单，方便，宜操作，安全性高，可以避免出血血栓，低血压感染等并发症，费用较血透低。（2）由于其为连续性替代治疗，可以模拟CRRT，因此危重的急性肾功能衰竭患者对水分和毒素的清除，代谢性酸中毒，可与血透相媲美。（3）另外其为连续性保证清除效果同时，有较好的血流动力学，稳定性好，较少发生低血压，从而减少低血压对肾脏损害。可见对基层医院来说是一种较实用、简单易推广的有效的治疗方法。
作者单位： 016000 内蒙古乌海，乌海市人民医院肾内科
(编辑：朱兆耘)