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本文选择2000年10月～2004年12月住院资料完整的54例高血压性脑出血死亡病例。针对患者起病时间、死亡时间、临床表现、并发症进行分析，以期对此类病人的治疗、抢救处理更为合理。
1 临床资料
1.1 诊断标准
依据患者症状、神经系统检查并经头颅CT检查确诊为脑出血。
1.2 一般资料
死亡病例中，男34例，女20例，年龄46～84岁，平均62.4岁。其中发病到就诊时间<3h 12例，<6h 9例，<12h 18例，12～24h 5例，24～48h 6例，3～7天 4例，平均0.42天。患者发病到死亡时间<6h 10例，<12h 12例，12～24h 15例，24～48h 5例，3～7天 4例，8～14天 8例，平均2.87天。
1.3 临床表现
（1）发病前多有高血压、脑中风、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等病史。（2）发病前无任何先兆症状，发病后出现意识障碍、呕吐、大小便失禁、呼吸不规则。（3）入院时血压均明显高于平时血压，经降压药物治疗血压不下降。（4）发病时神志清楚，病情渐进性发展进入昏迷者29例，占54%，发病时即昏迷者14例，占26%。（5）入院后12h内出现中枢性高热12例，占22%。入院后24h内出现应激性溃疡28例，占52%。入院后查空腹血糖，持续高于正常者31例，占57%。（6）入院后并发肺部感染、泌尿系感染、心律失常、急性肾功能不全、多器官功能衰竭者42例，占78%。（7）本组脑出血从发病到死亡平均时间2.87天，48h内死亡者42例，占78%，死于脑疝形成、中枢性呼吸衰竭；3～14天死亡12例，占22%，其中3例死于脑疝形成，其余死于合并症肺部感染、急性肾功能不全、多器官功能衰竭。
1.4 头颅CT表现
（1）丘脑出血12例，基底节区出血17例，颞顶叶出血5例，原发性脑室出血6例，脑干出血10例，小脑出血4例。其中脑室扩张18例，中线结构移位31例。（2）出血量：大脑半球出血量平均30.8ml，脑干出血量平均5.6ml，小脑出血量平均12.6ml。
2 讨论
脑出血是致死的最重要的原因之一，从本组病例分析，以下情况应引起医师的高度注意：（1）急性动态起病，尤其是患者在觉醒状态下发病，往往病情越重越引起病人与家属的警觉，发病后来医院就诊的时间越早，其病情最为危重，预后最差，而恰恰是相当一部分这类病人的家属，对这种早发现、早诊断、早治疗有着不切合实际的幻想，最不容易接受患者无法救治的现实。（2）发病后病人症状不严重，神志清楚，病情在入院后经一系列治疗仍渐进性发展，出现昏迷，患者家属对病情进展不理解，但易对经治医师的业务水平产生不信任情绪，随着病人死亡、整个抢救过程结束，患者家属出现不友好的行为，甚至是过激的行为。（3）发病前有比较严重的基础疾病，发病后应激能力下降，重要脏器的储备能力降低，容易并发重要脏器的功能衰竭是导致死亡的一个重要原因。（4）由清醒状态逐渐进入昏迷，或昏迷程度逐渐加重，提示有活动性出血或再次出血的可能。发病时即有昏迷，眼球居中位，双侧瞳孔变小、变大、不等大，提示出血量大，脑干生命中枢受损。中枢性高热是间脑受损的表现，使得脑耗氧剧增，加速病情发展。（5）发病后血压明显高于平时血压，经紧急降血压、脱水治疗后血压居高不下，提示大量脑出血，严重脑水肿、颅内压升高，发病后血压越高预后越差。（6）脑出血合并应激性溃疡，与脑内结构受压、脑组织移位、破坏、颅内压力增高有关。本组合并应激性溃疡者占50%以上，表明脑出血合并应激性溃疡患者预后差。应尽早应用制酸剂预防应激性溃疡。（7）脑出血合并严重肺部感染，痰液分泌增多，不易排出，感染不易控制，容易导致中毒性休克和痰堵窒息，加速患者死亡。应早期气管切开，保持呼吸道畅通，并利于痰液引流。同时应用强效抗生素控制感染。（8）脑出血的预后主要和脑出血量、出血部位密切相关，不规则型脑出血容易出现急性期再发出血。28例病人入院时头颅CT检查，出血量不大，无中线结构移位，但病人入院后病情渐进性恶化、呕吐频繁，复查头颅CT示出血量增大，导致脑疝形成，中枢性呼吸循环衰竭，最终死亡，支持急性期再发出血。（9）死亡是一个生命的终结，对于患者家属的心理影响极大。很多家属不能或不愿接受这个严重的事件，容易引发患者家属的不理智行为，甚至出现对立情绪，暴发破坏行为，引起医患关系紧张、恶化。所以，抢救病人的同时，应对病人家属心理充分了解，并适当进行疏导。对于每一个危重病人，应认真履行病情告知制度及签字制度，详细交待病人的病因、病情特点、危险因素、治疗方案、可能预后，使家属充分了解病人的生命状况和医生在诊疗过程中的作为。在抢救病人过程中，认真按照抢救流程操作，同时将病人的生命体征及病情演变情况及时告知家属，以便家属逐渐接受现实，减少误解，避免医疗纠纷。
作者单位： 061500 河北南皮，南皮县人民医院
(编辑：周蕊)