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心力衰竭是一种复杂的临床综合征，是任何原因引起的心脏结构和功能异常导致心脏泵血不能满足组织代谢的需求，或心脏仅在心室充盈压升高的情况下才能泵血的病理生理状态，包括迅速发生（如大面积心肌梗死）或缓慢进行性心功能受损。随着人群年龄增长，心衰发病率不断增加，而且当患者出现心衰症状和体征时，大部分病人已属终末期，存活率低。充血性心力衰竭的治疗原则是：积极治疗原发疾病，强心、利尿、ACEI、β-受体阻滞剂和抗醛固酮药等联合用药是基本观点。虽然应用药物可缓解症状，但仍有相当数量的患者，即使应用最佳的药物治疗，仍不能改变心功能衰竭进行性加重及改善。近20年来，心脏移植无疑是治疗心衰的金标准，但是，供体缺乏和排斥反应限制了它的应用。目前已有两种肿瘤坏死因子拮抗剂上市：一种是etanercept,一种是infliximab。在短期的预试验中，etanercept显示出剂量相关的射血分数的提高、左室容量的降低和临床状态的改善，然而，在一项大型试验中因其没有疗效被终止，目前正在评价其他抑制细胞因子的疗效；心脏“包裹”疗法是澳大利亚墨尔本奥斯汀归国医学中心的医疗小组率先通过外科手术用网兜将终末期心衰病人的心脏进行包裹，以防止心脏进一步扩张和衰竭，其疗效有待证实；基因疗法虽已从实验室走向临床，但仍是初级阶段，存在许多问题［1］；心脏同步化起搏治疗虽可明显降低心衰患者的住院率，但并不能明显延长病人的寿命［2］。血滤及血透在治疗顽固性心衰方面已经历了25年，但在某些心衰患者已显示出良好的疗效。顽固性心力衰竭是指去除诱因，在充分治疗原发病的同时，强心、利尿、扩血管治疗仍不能改善心功能者。虽然近几年心衰的治疗方法在不断的改进，特别是非药物治疗，但是，心力衰竭患者的总体预后很差，其长期的心性死亡率和总死亡率、心血管事件发生率、再入院率仍然很高。顽固性心衰更是如此。据统计，约有半数心衰患者5年内死亡。顽固性心衰患者的1年死亡率高达90%～100%。对心力衰竭患者预后的判断需要根据其伴随的疾病、心功能情况、左室射血分数(LVEF)等。如条件允许，可测定患者的血浆脑利钠肽(BNP)水平。NYHA分级高，LVEF显著降低，BNP持续升高，伴随糖尿病，肾功能不全的老年患者预后不良［3］。当然，在判断心力衰竭患者的预后时应注意个体化。目前，心力衰竭药物治疗的新方向是开发更多的神经激素细胞因子抑制剂，如内皮素拮抗剂、中性钠肽酶拮抗剂、肿瘤坏死因子-α抑制剂及血管升压素V2受体拮抗剂等。然而临床试验结果并不乐观，初步结果显示：选择性或非选择性的内皮素拮抗剂和肿瘤坏死因子-α受体融合蛋白，短期应用可使心力衰竭患者血流动力学改善，长期应用却使患者的死亡率增加［4］。顽固性心力衰竭治疗的出路在那里呢？自1977年Kramer等首先提出连续性动静脉血液滤过（cavh）并应用于临床，经过20多年，CAVH已派生出一系列治疗方式，如连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）、连续性动脉-静脉血液透析(CAVHD),连续性静脉-静脉血液透析(CVVHD)、连续性动脉-静脉血液透析滤过(CAVHDF)及连续性静脉-静脉透析滤过（CVVHDF）,缓慢连续性超滤(SCUF)、连续性高流量透析(CHFD),高流量血液滤过(HVHF)、连续性血浆滤过吸附(CPFA),统称为连续性肾脏替代治疗(CRRT)。此措施发展迅速。由于它是连续性滤过，故比血液透析和血液滤过更接近于肾小球滤过功能，在很大程度上克服了血透和血滤的缺点［4～8］。CRRT作为一种新技术是治疗学的突破性进展，其应用范围已从治疗重症肾衰扩展到非肾衰危重病的治疗。顽固性心衰是其中的疾病之一，具有良好的应用前景。本文主要综述了血液透析和血液滤过治疗顽固性心衰的进展。
1 血液透析
1.1 定义及作用机制
血液透析是根据膜平衡的原理将病人血液与含一定化学成分的透析液同时引入透析器内，在透析膜两侧流过，分子透过半透膜做跨膜移动，达到动态平衡［9］。病人体内积累的小分子有害物质得以清除，人体所需物质也可由透析液得到补充。血液透析主要是依靠半透膜两侧的溶质浓度差所产生的弥散作用进行溶质清除，其清除率与分子量成反比，对尿素、肌酐等小分子物质有较高的清除率，而对中分子物质的清除效能较差。血液滤过在清除中分子物质方面优于血液透析。经过近20多年的应用，血液透析和血液滤过在各种原因所致的顽固性心衰均有良好疗效。相比较而言，血液透析具有以下优点：（1）血液透析价格比较便宜，可以被广大患者及家属接受。（2）对于顽固性心衰患者应用血液透析是短期的。顽固性心衰患者主要存在容量超负荷，应用血液透析能清除多余的水分而不改变电解质的构成，避免了类似利尿剂导致的电解质紊乱的毒副作用，对顽固性心衰病人起到“扳机”作用，可延长患者的病程和寿命，降低死亡率。而且，短期的血液透析没有长期透析的毒副作用。所以，顽固性心衰患者短期应用血液透析治疗是值得推广的。
1.2 操作方法
1.2.1 血管通路的建立
建立合适的血管通路为大部分血液净化疗法所必需。根据不同要求常用的方法有外瘘、内瘘和直接静（动）脉穿刺法。
1.2.2 透析器的选择
多数选用空心纤维透析器及多层平板透析器。
1.2.3 透析液的选择
选用碳酸氢盐进行常规透析较好。其优点从代谢观点看是比较符合生理的治疗，对心血管功能稳定性较好，血压控制较好，减少透析中及两次透析间的症状；缺点为透析液制备比较麻烦，需要新的附加设备，花费较大。碳酸氢盐透析适用于透析前有严重代谢性酸中毒，老年或心血管疾病不稳定者，肝功能不全，存在与肺功能不全有关的缺氧症状。
1.2.4 肝素化方法
除少数透析膜制成的透析器可不用肝素外，大多数血液净化治疗时都要应用肝素抗凝，以保证血液在体外循环过程中不发生凝固。通常有全身肝素化及局部肝素化两种方法。北京协和医院通常采用全身肝素化法，透析开始时给首剂肝素0.5～0.8mg/kg，以后每小时追加6～8mg，最后1h不加，除非有出血倾向，一般不检测凝血时间。
1.3 血液透析适应证
（1）急性肾衰竭；（2）急性药物或毒物中毒，药物中毒用包裹活性炭行直接血液灌流是有效的；（3）其他：①慢性肾衰竭；②肝脏疾病，如肝硬化腹水；（4）顽固性心力衰竭伴有严重的液体潴留及难治的致死性高钾血症、肾衰竭或BUN明显升高，利用透析单纯超滤、序贯透析疗法或滤过法可收效。
1.4 血液透析相对禁忌证
医疗上的相对禁忌证有：（1）严重感染可引起播散；（2）出血；（3）严重心功能不全伴有休克、低蛋白血症、严重的低氧血症。此时，应先进行纠正。纠正后有血液透析的适应证再进行血透；（4）严重低血压或休克。
1.5 临床急性并发症
（1）失衡综合征：失衡综合征是在透析中或透析结束后数小时出现的暂时性中枢神经系统及骨骼系统的急性医源性症状的总称。其原因目前普遍认为主要是由于血液中溶质浓度（主要是尿素）急速降低，使血液和脑组织间产生渗透压差，低钠透析液造成的钠平衡失调和透析液碱化剂的组成，血液pH的变化和HCO3在血液与脑脊液间的浓度差也是不可忽视的原因。高效能透析器的使用，超滤量过大、过快等都是造成失衡综合征的因素。Port等学者提出如下症状分级标准。轻度：头痛、嗳气、呕吐、睡眠不安、肌肉挛缩；中度：扑翼样震颤、间歇性肌肉痉挛、定向力丧失、嗜睡；重度：精神异常、全身肌肉痉挛、昏迷。这些症状可在短时间（30min）消失，也可持续24～30h，也有死亡的报道。（2）透析性低血压：透析中出现显著血压下降以致休克，使透析不可能充分进行。（3）心律失常。（4）高血压，极少见。（5）肌肉痉挛。（6）突然死亡。
1.6 血液透析并发症的原因及处理
1.6.1 低血压
在血液透析的并发症中，低血压的发病率为30%,有报道高达60%。在顽固性心衰所致肾前性肾衰患者血液透析低血压发病率可达90%。其发生机制未完全阐明。但它受多种因素的影响，其中最重要的是由于低蛋白所致的循环血量不足，除水量过多或过快，超过细胞外液向血浆再充盈的速度，使循环血量急剧下降，产生低血压。另外，患者在透析中清除肝素、肌酐等溶质，血浆渗透压迅速下降，驱使水分移向组织间液或细胞内，有效循环血容量减少，导致血压下降。还有醋酸盐的毒性作用，内分泌神经功能紊乱，透析膜的生物相容性等都对血压有影响。
1.6.2 高血压
血液透析高血压发病率较少，原因尚不完全清楚。常见原因有失衡综合征、输入高张溶液过多或过快、精神紧张、交感神经兴奋以及超滤太快或过多，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，使外周血管收缩，心输出量增加等［10］。患者在透析中发生的高血压，很少能自行缓解，对降压药物反应也较差。有些病人甚至被迫停止透析。
1.6.3 失衡综合征
发生率为3.4%～20%，是患者在透析后期或结束后不久发生的与透析有关的以神经系统疾病为主的综合征。原因主要是透析时血中的尿素比脑脊液中尿素下降速度快，血脑之间产生渗透压差，使水进入脑脊液，引起脑水肿。其次为血压与脑脊液之间pH值改变，动脉血pH升高，由于二氧化碳与碳酸氢较易通过血脑屏障，使脑脊液pH值下降，脑细胞内酸中毒，细胞内渗透压上升而引起脑水肿。此外，脑组织缺氧、低血糖、低血钠也是导致失衡综合征的原因。对轻者可静脉注射高张溶液，给予镇静剂等。要考虑缩短治疗时间。对重症患者，如抽搐、昏迷等，则中断透析，静滴甘露醇。
1.6.4 肌肉痉挛
较常见。发生率为10%～15%。一般发生在透析的中后期。多见于足部、双手指、腓肠肌和腹壁。主要原因是超滤过快和过多及低血钠，引起细胞外液容量急剧减少或渗透压降低所致。最有效的处理是在静脉回路管中注射生理盐水100ml或高渗糖50ml或碳酸氢盐溶液。
1.6.5 心律失常
原因很多，如心脏病、电解质紊乱等。发生率为10%～30%,甚至更高。可用常规处理方法处理。
1.6.6 突然死亡
较少见。多与心血管疾病或并发症有关。若患者在透析中突然感到胸闷、心动过速或过缓、呼吸急促、血压下降、发绀等，往往提示严重意外可能发生，应立即停止透析，寻找原因。
1.7 心功能不全所致肾前性肾衰竭与肾脏疾病所致肾衰的不同点及共性［11］
肾脏可被看作是循环系统的一个组成部分，在这个完整的系统内，心血管功能调节和肾脏功能调节密切相关。肾脏功能不全和衰竭可影响心血管功能，常可导致心血管疾病或心力衰竭，后者又进一步损害肾功能。反之，心功能不全及心力衰竭也可影响肾功能，进一步导致心血管情况的恶化。两者相辅相成，给临床治疗极大地增加了难度。
1.7.1 两者的共性
肾脏成为慢性充血性心力衰竭综合征的主要病理生理是肾血流量减少及若干激素和其他调节系统进行性激活（如交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮轴、心房利钠肽、精氨酸加压素）。对大多数慢性充血性心力衰竭患者来说，有效肾血流量的减少与心输出量的降低是成比例的。慢性充血性心力衰竭的晚期或终末期常伴有心输出量和肾血流量的明显降低，使肾功能不全加重。心力衰竭时激活的多种激素和调节系统，可在很大程度上影响肾功能。而有些激素浓度升高是造成钠潴留的主要机制。对于肾脏疾病所致肾衰也是由于肾小球滤过率减少，从而导致的各种症状。在这点上两者存在共性。
1.7.2 两者的不同点
（1）从实验室结果来判断，见表1。（2）并非所有的心力衰竭患者都应用血液透析，对于顽固性心力衰竭伴有低蛋白血症所致的严重液体潴留及难治的致死性高钾血症，肾前性肾衰竭或BUN明显升高，药物治疗处于无反应状态，在这个时期应用血液透析是必要的。顽固性心力衰竭伴肾衰竭应用血液透析是短期的。肾脏疾病导致肾衰竭应用透析疗法可代替肾脏的排泄功能，需长期应用。
表1 两种肾衰的实验室结果（略）
1.8 血液透析的临床应用
顽固性心衰患者心功能已处于极度失代偿状态，全身器官、组织代谢紊乱，血管收缩，尤其是肾动脉痉挛，血流灌注极差，对利尿剂效应很差以至无效，进一步加重钠水潴留，增加了心脏前负荷。静脉系统淤血，静水压增高，组织无氧代谢产物堆积，血管壁通透性增加，加之部分病人低蛋白血症，血浆渗透压降低，血管内水分渗入组织间、浆膜腔产生腹水。腹水致腹压加大，进一步压迫肾动脉，减少肾动脉灌注，更不利于水分排出。加之病人长期用药，药物反应极差，利尿剂用至相当大的剂量仍不能保持一定的尿量，即使联用硝普钠、多巴胺亦奏效不大［12～15］。因而病人卧床仍有症状，且腹水、皮下水肿日渐加重，最终各器官功能衰竭死亡，成为临床治疗棘手的问题。血液透析在这些晚期顽固性心衰病人的治疗中，能起到如下作用［16，17］：(1)超滤脱水，直接超滤淤血状态的静脉系统的水分，可直接减轻心脏的前负荷，改善心功能，并浓缩了血液，提高了血浆渗透压，降低静水压，有利于组织间、浆膜腔间水分回吸收，合并中至大量腹水者，可使腹压降低，减轻对肾动脉的压迫，进一步增加肾血流灌注，增加尿量；(2)血液透析可纠正组织、器官无氧代谢废物堆积造成的组织中毒状态，亦能进一步平衡电解质，且可透出增加的血儿茶酚胺类物质，血管紧张素Ⅱ、醛固酮等，达到降低血管通透性，增加心脏血管对药物及神经内分泌系统调节的敏感性，减少药物用量，尤其是利尿剂量。经研究，血液透析后，患者有效循环血量、每搏血量、心输出量、左室舒张末期容积明显下降，射血分数明显上升。明显降低心衰患者的病死率。
1.9 血液透析的注意事项［18，19］
患者在上机前应注意测量血压、脉搏等指标，对血压偏低者密切观察。上机后要进行床旁血压、脉搏、心电图检测，以便处理突发情况。
2 血液滤过
2.1 定义及作用机制
血液滤过模仿肾单位的滤过重吸收原理设计，将患者的动脉血液引入具有良好的通透性并与肾小球滤过膜面积相当的半透膜滤过器中，当血液通过滤器时，血浆内的水分就被滤出（类似肾小球滤过），以达到清除潴留于血中过多的水分和溶质的治疗目的。由于流经滤过器的血流仅有200～300ml/min（只占肾血流量的1/6～1/4），故单独依靠动脉血压不可能滤出足够的液量，需在动脉端用血泵加压，以及在半透膜对侧由负压泵造成一定的跨膜压，一般限制在66.66kPa（500mmHg）以内，使流过滤器的血浆液体有35%～45%被滤过，滤过率达到60～90ml/min（约为肾小球滤过率的1/2～3/4）。血液滤过率的大小取决于滤过膜的面积、跨膜压、筛过系数（某物质筛过系数=滤过中某物质的浓度/血液中某物质的浓度）和血流量，每次血滤总的滤液量需达到20L左右才能达到较好的治疗效果，为了补偿被滤出的液体和电解质，保持机体内环境的平衡，需要在滤器后（前）补回相应的液量和电解质以代替肾小管的重吸收功能。
2.2 血液滤过和血液透析的区别［20～21］
血透是依赖半透膜两侧的溶质浓度差所产生的弥散作用进行溶质清除，其清除效能很差。正常人肾小球对不同分子量的物质如肌酐和菊粉的清除率几乎都一样。血液滤过模仿正常肾小球清除溶质原理，以对流的方式滤过血液中的水分和溶质，其清除率与分子量大小无关，对肌酐和菊粉的清除率均为100～120ml/min。故血滤在清除中分子物质方面优于血透，与正常人肾小球相似。
2.3 CRRT的分类［12～14］
2.3.1 CAVH
是利用人体动静脉之间的压力差，驱动血液直接通过一个小型高效能、低阻力的滤器，以清除体内大、中、小分子物质，水分和电解质。这项技术的优点是极大地简化了治疗设备，在不具备血液透析条件的一些单位也能进行，操作简单；缺点是对溶质的清除能力有限，不能达到满意的治疗效果。而且在严重低血压、血流动力学不稳定的患者中应用受到严重限制，往往被迫停止治疗［22］。
2.3.2 CVVH
是采用中心静脉（股静脉、颈静脉及锁骨下静脉）留置单针双腔导管建立血管通路，应用血泵驱动进行体外血液循环。已逐渐取代CAVH。因为加用血泵可使操作步骤标准化；静脉留置导管避免动脉穿刺带来的各种并发症；肝素的用量也减少，因此CVVH已成为标准的治疗模式。
2.3.3 CAVHF和CVVHDF
本技术加做透析以弥补CAVH对氮质清除不足的缺点，溶质的清除率增加40%。
2.3.4 SCUF
是以对流的方式清除溶质，也是CAVF的一种类型。不同点是不补充置换液，也不用透析液，对溶质的清除不理想。
2.4 血液滤过的适应证
2.4.1 急、慢性肾衰竭
血液滤过与血液透析一样适用于急慢性肾衰竭的治疗。但由于血液滤过的特点，更适用于血流动力学不稳定，体内中分子物质聚集并可能引起顽固性贫血。皮肤及神经系统损害的患者，一般在血液透析的间隔配合应用血液滤过治疗。
2.4.2 肝肾综合征
与血液透析相同。但由于血液滤过治疗时患者血流动力学比较稳定，对心血管方面的影响较小，患者耐受性好；以及血液滤过对肾衰竭和肝衰竭时体内蓄积的中分子物质的清除明显优于血液透析，因此，血液滤过可作为肝肾综合征患者血液透析的一项补充治疗，尤其是不能耐受血液透析治疗的患者，如心功能不全、胸腹腔大量积液、透析时低血压及高血压等情况［23～24］。
2.4.3 高血容量所致心力衰竭
在血透时往往会加重心衰，被列为血透禁忌证，而血滤则可以治疗心衰。因为：（1）血滤能迅速清除过多水分，减轻了心脏的前负荷；（2）不需使用醋酸盐透析液，因而避免了由此而引起的血管扩张和抑制心肌收缩力；（3）血滤脱水过程中，虽然血容量减少，但外周血管阻力却升高，因此心搏出量下降，减轻了心脏负荷；（4）血滤时血浆中溶质浓度变动小，血浆渗透压基本不变，清除大量水分后，血浆蛋白浓度相对升高，有利于周围组织水分进入血管内，从而减轻水肿。
2.4.4 顽固性高血压
血透治疗的病人发生顽固性高血压可达50%（高肾素型），而血滤治疗时，可降至1%，有的可停用降压药。血压下降原因除有效清除过量水、钠外，可能还有其他原因。有学者曾反复测定血浆和滤液中血管紧张素Ⅱ，发现两者的浓度相近，表明血滤能清除血浆中的某些加压物质。另一方面血滤时，心血管系统及细胞外液容量均比较稳定，明显减少了对肾素-血管紧张素系统的刺激。
2.4.5 低血压和严重水、钠潴留
接受血滤治疗的病人，其心血管稳定性明显优于血透，血透治疗期间低血压发生率达25%～50%［2］，但在血滤治疗时低血压发生率可降至5%。其原因为：（1）血滤时能较好地保留钠，在细胞外液中能保持较高水平的钠以维持细胞外液高渗状态，使细胞内液向细胞外转移，即使在总体水量明显减少的情况下，仍能保持细胞外液容量稳定；（2）血滤时血容量减少，血浆中去甲肾上腺素（NA）浓度升高，使周围血管阻力增加，保持了血压稳定，而血透时NA则不升高；（3）血滤时低氧血症不如血透时严重；（4）避免了醋酸盐的毒副作用；（5）血滤时溶质浓度变动小，血浆渗透压较血透稳定；（6）血滤时滤过膜的生物相容性比常用透析膜好，故血滤能在短时间内去除体内大量水分，很少发生低血压，尤其对年老心血管功能不稳定的严重病人，血滤治疗较为完全；（7）血滤时返回体内的血液温度为35℃，由于冷刺激自主神经，使NA分泌增加，而血液透析温度38℃，使周围血管扩张，阻力降低。
2.4.6 尿毒症心包炎
在持续血透病人，尿毒症心包炎发病率达20%～25%［27，28］，原因未明，改做血滤后，发现心包炎治疗时间较血透短，可能是血滤脱水性能好，清除“中分子”毒性物质较好之故。
2.4.7 肝昏迷
许多学者认为血滤对肝昏迷治疗效果比血透好，但比血浆置换血液灌流差。主要因为肝昏迷时的病理重量学改变比较复杂，血液滤过的治疗作用有限。
2.5 血液滤过的并发症
2.5.1 置换液污染
由于转置换液输入量大，污染机会多，故有可能发生败血症，有报道800例血滤中有2例因液体污染发生败血症而死亡。
2.5.2 氨基酸与蛋白质丢失
氨基酸平均分子量140，Streicher测出每次血滤治疗平均丢失5～6g氨基酸，蛋白质丢失量各家报道不一，有3～14g之间，也有为2～4g。
2.5.3 激素丢失
滤液中发现有胃泌素、胰岛素、抑胃泌素、生长激素刺激素B和甲状旁腺素，但对血浆浓度影响不大。可能是血滤时可清除激素降解产物，这些降解产物是干扰激素生物活性的物质。
2.5.4 血压下降
主要是液体平衡掌握不好，脱水速度过快所致。
2.6 血液滤过的禁忌证
同血液透析。有严重出血倾向，重症心脏疾病及血容量严重不足，血压过低者应禁用或慎用血液滤过。
2.7 血液滤过的临床应用
（1）对于不少顽固性心力衰竭患者，即使强心剂、利尿剂的应用是正确的，但血容量过多仍然是一个主要问题。血液滤过不同于利尿剂，它是等渗性脱水，从而避免了生理性脱水。经研究表明，通过血液滤过可以改善心脏的前后负荷，使血液达到平衡状态，从而使心肌弹性得以恢复，心功能得以改善。（2）研究发现，通过持续血液滤过可以使心血管的稳定性得到改善，这在平均动脉血压、心率以及血管耐受性上有所体现。（3）多数顽固性心力衰竭患者可以出现电解质紊乱，如低钠血症、低钾血症和低镁血症，这可以导致严重的心律失常和突然死亡。在严重心力衰竭患者少尿期，如果想通过强有力的利尿剂来达到电解质平衡是不可能的。而通过血液滤过就可以轻而易举地使电解质达到平衡［29，30］。（4）血液滤过在降低循环血容量、细胞外和间质血液以及提高血蛋白和血细胞比容方面有持续性功效。（5）晚期心衰，特别是血容量过多的患者，对血液滤过反应良好。而且可以提高对利尿剂的反应性。血液滤过是一种简单而有效的治疗方法。
大多数研究发现：（1）在血液滤过中，血浆渗透压的改变比血液透析相对较小，低血压和失衡综合征发生率也较少。（2）血液滤过透析中能很好地控制钠和分子的入量，高血压患者血压则可以相对稳定。（3）在血肌酐和尿素氮下降幅度与血液透析相似的情况下，血液滤过患者的脑电图明显趋于正常［30～32］。总之，血液滤过和血液透析在顽固性心力衰竭治疗中具有重要意义。
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作者单位： 261500 山东高密，高密市人民医院（青岛大学医学院在职研究生）
(编辑：商洁)