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1 病历摘要
患者，男，15岁，因“发热伴乏力3天”于2001年1月31日第1次入院。入院3天前无明确诱因发热，体温38.5℃，前胸及颈部散在粟粒状皮疹。服用板蓝根冲剂后热退皮疹消失。3天后出现全身无力，以“心肌炎”收入院。查体：BP 100/60mmHg,HR 120次/min,T 36.8℃,无皮疹，心界不大，心脏听诊除心率快外无异常。实验室检查WBC 11.5×109/L,分类正常。心肌酶学增高，见表1。心电图示窦性心动过速，V1~V3导联T波倒置。诊断为病毒性心肌炎，给予青霉素、病毒唑、大剂量VitC及黄芪注射液静脉点滴，病情不缓解。心率110~120次/min,下肢无力加重，不能蹲起。做诱发电位检查双下肢胫后神经传导功能正常。腰穿脑脊液检查结果正常。复查心肌酶学明显增高。TnT正常。心电图无变化，心率110~120次/min,心功能正常。分析可能为肌病做上肢肌肉活检，病理结果为多发性肌炎。给予甲基强的松龙冲击后口服强的松，当减量至60mg/d隔日顿服，病情复发，酶学指标再度升高，将强的松改为50mg/d连服，并每周加一次甲氨蝶呤1mg，1个月余后病情缓解出院。在强的松规律减量至40mg/d连服用第17天时，再次因发热流涕伴下肢无力3天于2001年5月18日第2次入院。查体：T 38.0℃，BP 95/60mmHg,咽部充血，无皮疹，心音正常，HR 116次/min,无杂音。心电图示窦速，与上一次住院心电图比较无变化。实验室检查：WBC 11.6×109/L，淋巴细胞37％。ESR 20mm/h。CRP 4.1mg/dl。免疫球蛋白正常。酶学检查见表1。诊断为多发性肌炎复发，又因睾丸触痛经查诊断为左侧睾丸炎、附睾炎。给予抗炎、甲基强的松龙冲击3天，口服强的松60mg/d,监测酶学逐渐减量，减至40mg/d病情缓解，睾丸炎治愈出院。出院时CK 714u/L, CK-MB 24u/L。出院后强的松规律减量并维持量服药1年后停药。病情稳定。停激素约18个月，于2003年12月18日感冒后发热，体温38.5℃，在社区医院检查WBC 10.8×109/L，静滴青霉素3天热退，停药2天后体温再度升高至38℃。又连续点滴头孢三嗪5天，体温正常。之后逐渐出现下肢无力，但能坚持上学。病后第3周出现上下楼及蹲起困难于2004年1月12日第3次入院。查体：T 36.2℃，呼吸音正常。心音正常，HR 78次/min。心电图示窦性心律，与前几次住院的心电图比较无变化。WBC正常。酶学检查见表1。肌红蛋白1894ng/ml。CRP 1.95mg/dl,ESR 0mm/h。免疫球蛋白正常。诊断为多发性肌炎复发。给予甲基强的松龙冲击后口服强的松60mg/d,5天后症状明显改善，复查酶学指标下降，见表1。肌红蛋白343.4ng/ml。住院2周要求出院。按医嘱规律减量服用强的松6个月后停用，一直随访至今未复发。
表1 实验室检查结果（略）
2 讨论
关于多发性肌炎合并心肌炎的诊断问题。该患者初次发病误诊为心肌炎，后经病理诊断为多发性肌炎。CK-MB非心肌组织特有，骨骼肌也含有少量CK-MB(1%~3%),与心肌组织比较其绝对值的量还是比较大的。各种类型的肌病、急性和慢性肌肉损伤以及剧烈运动后CK-MB均可增高［1］，该患者虽有心动过速但无不适症状，心电图的T波改变无特异性。2次复发时CK-MB均异常增高，但心肌特异性的TnT正常，故可排除多发性肌炎合并心肌炎。但有报道以心肌缺血、胸闷气短为首发症状的多发性肌炎［2，3］，笔者认为有没有TnT定量指标的增高不能证明有心脏损害的。也有TnT阳性的多发性心肌炎报道。
本患者无皮肌炎的特征性皮疹，但在首次发病时前胸部、颈部皮肤出现粟粒样红色丘疹，1天后消退。分析可能为病毒感染所致。多发性肌炎多见于女性，男女之比约为1：25，该患者为男性，在第二次复发中又出现睾丸炎和附睾炎，原因不明，目前尚无报道，有待于追踪观察。
【参考文献】
1 Tsung JS, Tsung SS. Creatine kinase isoenzymes in extracts of various human skeletal muscles. Clin Chem,1986,32:1510-1568.
2 周蕾，侯候，李宝全.以心肌缺血为首发症状的多发性肌炎一例.中华医学杂志，2002，82（14）：960.
3 付建军，薛卫宁，段国荣.以胸闷、气短为首发症状的多发性肌炎1例报道.实用医技杂志，2003，10（6）：677.
(编辑：宋 青)
作者单位： 118002 辽宁丹东，丹东市中心医院