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【摘要】 目的 探讨影响复发性脑出血预后的相关因素。方法 对142例复发性脑出血患者死亡组77例（54.2%）和存活组65例（45.8%）的临床资料，包括年龄、血压、病史（体温、意识状态、出血量）、高血压病、糖尿病、高脂血症、心脏病及生化指标（血Glu、Cr、TG、TCH、HDL-C、LDL-C）。用SPSS 10.0统计软件对血压、出血量及生化指标进行分析，P＜0.05具有统计学差异。结果 死亡组年龄＞70岁、收缩压≥185mmHg、体温≥39.1℃、深昏迷、合并消化道出血及肾功能衰竭的发生率明显高于存活组，血压、出血量、血Glu、Cr、TG、TCH、HDL-C、LDL-C的均值均高于存活组（P＜0.05或P＜0.01）。结论 复发性脑出血中高龄、收缩压≥185mmHg、T≥39.1℃、深昏迷、出血量大、合并消化道出血、肾功能衰竭及血生化异常者预后差，死亡率高。
【关键词】 脑出血；复发；相关因素；预后
近年来复发性脑出血的发生呈上升趋势，其致残率和病死率较首次脑出血明显增加。本文就我院1998年8月~2005年8月内科住院经CT检查诊断明确的142例复发性脑出血患者死亡组和存活组的临床资料进行分析，探讨影响其预后的因素，以提高临床治愈率。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组142例复发性脑出血患者均为我院1998年8月~2005年8月内科住院经CT检查诊断明确的住院病人，排外脑肿瘤、脑外伤及血液病所致的脑出血，距首次脑出血半年以上，治疗上均按急性脑出血的常规治疗。其中男94例（66.2%），女48例（33.8%），年龄48~86岁，平均为67.2岁。死亡77例（54.2%），存活65例（45.8%）。
1.2 方法 分析入院时血压、体温、意识状态，第一份脑CT出血量，出血量计标采用多田方案即出血量=π/6×L（长轴）×S（短轴）×n（层次厚度），生化指标为第二天凌晨空腹抽血测定结果为准。
1.3 统计学方法 用SPSS 10.0统计软件对上述两组样本出血量、血压和生化指标进行t和χ2检验。
2 结果
2.1 入院时病例情况 全部病例临床表现较首次脑出血时临床症状重，进展快，并发症多，死亡率高。两组比较死亡组年龄＞70岁、收缩压≥185mmHg、T≥39.1℃、深昏迷、出血量大、破入脑室或蛛网膜下腔中或中线偏移、合并应激性溃疡、肾功能衰竭的发生率明显高于存活组，见表1；血压、出血量、血Glu、Cr、TG、TCH、HDL-C、LDL-C的均值大于存活组（P＜0.05或P＜0.01），具有统计学差异，见表2。且全部病例均有神经功能缺损，其中偏瘫108例（76.1%）、双瘫34例（23.9%）。
表1 142例复发性脑出血患者入院时一般临床情况比较（略）
表2 142例复发性脑出血患者血压、出血量及生化指标比较 （略）
2.2 脑出血复发的时间分布 第2次脑出血距首次脑出血的时间分布6个月~2年95例（66.9%），2~5年34例（23.9%），5年以上13例（9.2%）；第三次脑出血距第二次脑出血1~2年30例（21.1%），3年以上4例（2.8%）。
3 讨论
原发性脑出血是老年人死亡的重要原因之一。既往认为原发性脑出血较少复发。近几年来随着CT技术的广泛应用，不典型中小出血灶的检测率增加和治疗手段不断提高，使得首次脑出血的病死率降低，加之复发危险因素增加，从而使复发性脑出血的发生率呈上升趋势，且有较高的病死率。本组资料显示高达54.2%，本研究表明病人的预后与以下因素有着明显相关性。
3.1 年龄 年龄是一个不可控制的独立危险因素。年龄＞70岁，极易并发脑血管淀粉样变性，而脑血管淀粉样变性是非高血压性脑出血复发的主要因素,本文资料显示平均年龄为67.2岁，表1显示死亡组中＞70岁的比例高达90.9%，提示年龄越大，病死率越高。
3.2 发热 从表1中可见，复发性脑出血合并发热的比例高达83.0%，发热的主要原因为：（1）脑内血肿吸收；（2）合并感染；（3）中枢性发热。入院时即出现高热，往往提示短期内出血量大，为中枢性发热。死亡组以中、高热为主，且本组43例T≥39.1℃以上的患者全部死亡。提示短期内出现中、高热者预后较差。
3.3 出血量、意识障碍 随着出血次数的增加，出血量也逐渐增加，表2中死亡组出血量的均数为39.21ml，存活组为14.87ml，P＜0.01，差异有非常显著性。出血量＞15ml，即超过脑室的缓冲容积限度，从而使颅压升高，随着出血量的增大，意识障碍逐渐加深，由血肿占位效应所产生的瀑布样病理改变是导致病人死亡的根本原因［1］。死亡组中意识障碍以中、深昏迷为主，且深昏迷患者全部死亡。短期内出现意识障碍，提示血肿大，预后不佳。
3.4 血压、脑出血复发的时间 血压水平与卒中的相对危险呈对数线性关系，在控制了其他危险因素后，基础血压每升高10mmHg，出血性脑卒中的发生率将增加54%［2］。表2中两组病例收缩压比较，P＜0.05，提示收缩压≥185mmHg以上预后较差。而舒张压的增加对脑出血的复发影响较大，是高血压性脑出血复发的关键因素［3］。2年内复发的几率最高。本文资料显示达66.9%。因此在首次脑出血2年内要积极稳妥地做好高血压的防控工作，提高其控制率，只有这样才能减少脑出血的复发，从而降低其死亡率。
3.5 合并症、并发症 复发性脑出血患者平均年龄越大，往往多种疾病并存。表1中两组患者均以合并高血压和糖尿病为前1、2位。同时临床表现重，症状突出，并发症多，容易并发多器官功能衰竭，以应激性溃疡、肺部感染、肾功能衰竭最为多见，其次为呼吸衰竭和心功能衰竭及应激性溃疡共同组成的衰竭组。单个器官受累的发生率依次为胃、肠、肺、肾、心、肝、血液。死亡组中单个器官受累以应激性溃疡排第一位占85.7%，与文献相符［4］，合并肾功能衰竭的患者全部死亡。提示短期内出现应激性溃疡及肾功能衰竭者预后不好，因此在治疗过程中要特别注意胃、肺、肾、心等重要脏器功能的保护。
3.6 生化变化 本文死亡组血糖、血脂、肌酐的均值均高于存活组，P＜0.05或＜0.01。许多研究认为高血压、高血糖、高脂血症与脑卒中之间存在内在联系，SP和DP的显著增高，尤其是SP的显著增高，就会在血管内膜和血管内壁上形成更强大的切应力、冲击力和压强。因而增加脑中风发生的几率。而TG、TCH、LDL-C的异常增高和HDL-C的异常降低破坏了血管内壁的完整性和光滑性，从而导致动脉粥样硬化的形成，而动脉粥样硬化又是脑卒中发生的病理基础之一，同时高脂血症时内皮功能受损，又导致血压升高［5］。而高血糖对神经功能有直接的损害作用，无糖尿病的脑卒中的血糖水平与病灶大小及神经功能缺损的严重程度成正比［6］。因此，在治疗过程中应避免累积输注过多的葡萄糖。
【参考文献】
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（编辑：黄鉴一）
作者单位： 510850 广东广州，广州市花都区狮岭医院