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【摘要】 目的 观察不同栓塞剂与栓塞效果及并发症的关系,探讨海藻酸钠微球(KMG)支气管动脉栓塞治疗大咯血的临床意义。方法 112例大咯血患者，行选择性或超选择性支气管动脉栓塞，单纯明胶海绵栓塞69例，含KMG微球栓塞26例，明胶海绵及金属弹簧圈双重栓塞17例。随访1~12个月，再次栓塞为复发病例。结果 即刻止血107例（95.5%），1年内复发16例。明胶海绵组复发率15.0%；含KMG组复发率7.7%；弹簧栓子组复发率17.6%；总复发率为14.3%;3组间复发率差异无显著性（P＞0.05），但并发症差异有显著性(P＜0.05）。结论 合理的选用栓塞物质可明显降低咯血患者的复发率及并发症的发生率，KMG微球支气管动脉栓塞治疗大咯血安全、高效，能有效地减少复发率和并发症的发生。
【关键词】 海藻酸钠微球；支气管动脉栓塞；大咯血；放射学；治疗
Clinical study on bronchial artery embolization with KMG in massive hemoptysis
CHENG Gang,DING Ming-chao.
Department of Radiology,Beijing Geriaterics Hospital,Beijing 100095,China
【Abstract】 Objective To observe healing effect and complication by different embolism materials,and to study bronchial embolization with KMG in the massive hempotysis.Methods 112 patients with massive hemoptysis(85 males,27 females) were performed selective bronchial arteries embolization or superselective bronchial arteries embolization.69 cases were embolized with simple Gelfoam,26 cases were embolized with KMG and Gelfoam,17 cases were embolized with Gelfoam and platinum coils with Dacron fibres.All patients had been followed up for four to twelve months, with the second embolize if relapse.Results Immediate and complete control was achieved in 107 cases (95.5%),hemoptysis decreased in 5 cases(4.5%).The effective rate was 100%,recurrence occurred in 16 cases (14.3%),including 11 with simple Gelfoam,2 with KMG and Gelfoam,and 3 with Gelfoam particles and platinum coils with Dacron fibres.There exist significant difference in the complication of the three groups.Conclusion Reasonable choice of embolism agents are important in reducing recurrence and complications,and bronchial artery embolization with KMG is the more safe and effective method for the treatment of hemoptysis.
【Key words】 KMG;bronchial artery embolization;massive hemoptysis;radiology;therapeutic
咯血为呼吸系统疾病中较为常见的临床症状,其中大咯血占1.5%，需要及时治疗，但常规内科止血治疗效果有限，外科治疗又受诸多因素影响而不能及时实施，常对生命构成威胁，是造成呼吸道疾病突然死亡的原因之一。自1974年法国学者Remy［1］首先应用支气管动脉栓塞术（BAE）治疗大咯血成功至今，BAE治疗大咯血已取得满意的效果，死亡率明显下降，并得到临床的认可［2~4］。近年来介入栓塞治疗大咯血所用的栓塞剂多种多样［2~4］。海藻酸钠微球（KMG）作为一种新型的栓塞材料，在介入领域有其广泛的用途，本文采用选择性或同轴微导管超选择性支气管动脉栓塞技术，应用明胶海绵、金属弹簧栓子及KMG微球3种栓塞剂治疗经内科止血无效的大咯血患者112例，观察不同栓塞物质与栓塞效果及并发症的关系，并评价应用KMG微球行BAE的临床意义。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本文收集了自2003年1月~2005年10月我院大咯血患者112例，共接受132次支气管动脉栓塞治疗，其中男85例，女27例；年龄17~84岁，平均42.5岁；咯血原因分别为：结核64例（15例合并曲霉菌感染），支扩31例，矽肺3例，肺癌9例，肺脓肿2例，隐源性咯血3例；咯血量：200~1000ml/d,平均270ml/d。所有患者均经内科止血治疗1~7天无效而行介入手术。
1.2 插管方式及栓塞材料选择标准
1.2.1 插管方式的选择标准 （1）支气管动脉或肋间动脉与脊髓动脉共干者，严格地采用2.7F同轴微导管超选择性病变血管分支插管栓塞；（2）未见明确危险动脉共干，病变血管位于远端，且病变血管范围局限者，根据患者的经济承受力，采用超选择或选择性病变血管插管栓塞；（3）未见明确危险动脉共干且病变血管范围广泛者，采用选择性病变血管插管栓塞。
1.2.2 栓塞物质 （1）明胶海绵属于中效栓塞剂，优点在于安全无毒性、无抗原性、易得、能消毒，可根据需要切割，摩擦系数低，有优良的可压缩性和遇水再膨胀性。闭塞血管时间为数天到数月［5］。（2）含纤维铂金弹簧圈可用于永久性血管栓塞，优点为定位准确，可嵌入周围血管壁，使血液凝固，两端均有机化性血栓形成，并一直延伸到近侧第一分支处，形成永久性栓塞［6］。（3）KMG微球血管栓塞剂分子量大，水合力强，溶入水形成粘胶体，在钙离子作用下产生大分子链间交联固化。在靶血管产生永久性的栓塞，效果达3~6个月。
1.2.3 栓塞材料的选择标准 （1）病变血管增生不明显、未见明显支气管动脉与肺循环间（B-P）分流者或经济能力低者选用单纯明胶海绵栓塞；（2）病变以小血管病变为主者，如血管增生严重（尤其是远端血管）、B-P分流等，选用KMG微球栓塞；（3）病变范围广泛伴小血管病变明显、主干扩张中度以下者采用KMG微球及明胶海绵双重栓塞；（4）病变血管主干扩张明显或存在动静脉畸形、动脉瘤者采用明胶海绵及金属弹簧圈双重栓塞。
1.3 介入治疗方法 采用改良Seldinger技术经皮股动脉穿刺，以4~5F cobra导管行双侧支气管动脉造影，以及邻近肋间动脉和胸廓内动脉造影（造影剂为北京北陆药业股份有限公司生产的非离子型造影剂碘海醇）观察造影情况,确定出血血管,了解是否多支供血,分析其行程、管径及与周围血管尤其是脊髓动脉的关系;结合病情的需要和患者的经济能力，选定不同的插管方式和栓塞材料，根据栓塞材料的特性和大小，对病变血管进行缓慢、间隔注入栓塞物质逐级栓塞。术后穿刺点压迫止血10~15min，外加弹力绷带加压包扎，患者平卧、穿刺肢体制动24h，术后预防性使用抗生素3天。
1.4 统计学方法 对结果的组间比较采用R×C表,χ2检验，P＜0.05认为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 造影结果 112例患者中造影显示活动性出血66例（58.9%），46例不能显示活动性出血（41.1%），但存在提示与出血密切相关的间接征象。活动性出血征象：造影剂血管外渗，肺野内呈现斑片状、片状、云雾状造影剂影，部分可见造影剂从血管渗入肺间质甚至进入支气管而显示支气管树。提示出血的间接征象：（1）支气管动脉血管增生，小分支扩张，分布紊乱呈网簇状；（2）支气管动脉扩张迂曲；（3）支气管动脉增粗或动脉瘤形成；（4）B-P分流；（5）支气管动脉发育畸形。
2.2 治疗效果 本文112例大咯血患者，共接受132次支气管动脉栓塞治疗，栓塞靶血管331支，其中支气管动脉259支，肋间动脉60支，胸廓内动脉12支。选择性栓塞110次，超选择性栓塞22次。单纯明胶海绵栓塞69例，KMG栓塞3例，KMG及明胶海绵双重栓塞23例，明胶海绵及金属弹簧圈双重栓塞17例。107例栓塞后即刻止血（95.5%），4例于6~12h内完全止血（3.6%），1例栓塞后仍有少量咯血（0.9%）。栓塞止血总有效率100%，成功率100%。分别随访1~12个月，单纯明胶海绵组（Ⅰ）、含KMG组（Ⅱ）及明胶海绵及金属弹簧圈组(Ⅲ)的复发情况见表1。在随访中有4例死亡，均为肺癌患者，其中Ⅰ组2例，Ⅱ、Ⅲ组各1例。
表1 3组的复发情况比较 （略）
注：3组复发情况比较：＜1个月χ2=1.26,P＞0.05；1~6个月χ2=0.59,P＞0.05；6~12个月χ2=0.47,P＞0.05；1年内3组总的复发情况比较：χ2=1.26,P＞0.05
2.3 术后并发症 BAE术后常见并发症有胸痛、胸闷和低热等，较为少见且严重的并发症有脊髓损伤、支气管黏膜坏死及异位栓塞等，严重者可引起横断性截瘫或其他脏器的坏死。本文对112例应用3组不同栓塞剂行BAE术后的并发症结果进行组间比较（见表2）。
表2 3组的并发症发生情况比较 （略）
注：3组并发症发生率比较：胸痛χ2=15.02,P＜0.01；胸闷χ2=7.63,P＜0.05；低热χ2=7.11,P＜0.05；一过性脊髓损伤χ2=0.00,P＞0.05；异位栓塞χ2=0.00,P＞0.05。3组并发症总发生率χ2=7.11,P＜0.05
3 讨论
3.1 BAE治疗大咯血患者的价值 呼吸系统疾病9%~15%可引起咯血［7］，其中大咯血占1.5%，其死亡率高达60%~80%［8］。咯血90%以上来自支气管动脉、肋间动脉［9］,少数也有来源于肺动脉。大咯血多指24h咯血量在200~300ml以上［10］。其诊断容易但内科止血效果差，外科手术又受诸多条件限制且多数大咯血患者不能耐受外科手术。近年来随着放射介入学的发展，BAE已成为控制大咯血的安全有效的治疗方法［5］。
文献报道BAE即刻止血有效率可达95%左右［11~13］。本文112例大咯血患者，共栓塞靶血管331支；栓塞止血总有效率100%，成功率100%。随访1~12个月，复发16例，复发率14.3%，显示了良好的疗效。
3.2 栓塞物质的选择与复发率及并发症发生率的比较 文献报道BAE治疗大咯血中远期复发率达16%~27%［14］，其原因与栓塞物质的吸收再通及病变区域的侧支循环形成有关［13］。而BAE术后并发症的发生不仅与术式的选择及栓塞注射速度有关，栓塞物质的应用也是其中的一个重要因素；近年来随着超选择插管栓塞技术的成熟，严重并发症发生率进一步地下降［15］，栓塞物质作为引起并发症的一个重要因素也正逐步得到重视［4］。因此根据病变血管的特征、栓塞物质的特性，选用合适的栓塞物质及术式并充分栓塞病变区域的血管是避免复发和并发症发生的主要措施。
本研究采用全面造影，根据病变血管特征，选择合适的栓塞剂及术式，在X线透视监测下缓慢、间隔注入栓塞剂，对病变血管进行末梢和主干栓塞，保证了病变区域血管的充分栓塞，减少了侧支循环形成的可能。
通过比较112例大咯血患者随访1~12个月中3组不同栓塞物质组的复发率及并发症发生情况（见表1、表2），即明胶海绵组（Ⅰ）复发率15.9%，69例中30例发生并发症（43.5%）；含KMG组（Ⅱ）复发率7.7%，26例中4例发生并发症（15.4%）；弹簧栓子组(Ⅲ)复发率17.6%，17例中8例发生并发症（47.1%）。结果显示：Ⅰ、Ⅱ组复发率均低于文献报道，Ⅲ组复发率与文献报道相符，但3组复发情况经卡方检验，P＞0.05，差异无显著性。3组并发症的差异经卡方检验显示：常见并发症P＜0.05，差异有显著性；KMG组发生率明显低于其他两组严重并发症，P＞0.05，差异无显著性。此外Ⅱ组复发率及并发症发生率明显低于Ⅰ、Ⅲ组。其原因笔者认为可能有：（1）与样本例数、随访时间有关；（2）由于采用严格的插管术式和栓塞材料的选择标准，虽降低了样本选择偏倚，但本文病例多为结核、支扩患者，其基础病变发病的特点及随后内科治疗的情况，可能影响复发率及并发症的结果，而且高危人群、复杂病变选择相对安全的超选择性双重栓塞，从而使复发率和严重并发症发生率也极大地降低；（3）可能与术中的操作手法有关；而且本文栓塞肋间动脉60支（全部应用明胶海绵栓塞），靶血管的反应可能给并发症组间比较带来混杂偏倚；（4）栓塞物质的特性、组合方案及其对病变区域血管充分栓塞的作用也至关重要。
总之，本研究结果说明：根据病变血管的特征及栓塞物质特性，选择合适的栓塞物质组合，从不同水平对病变血管进行逐级栓塞止血效果好，并对减少复发率及并发症有重要的意义。
3.3 应用海藻酸钠微球栓塞的意义 KMG在介入领域有广泛的用途，如可用于实体性肿瘤、动脉出血及术前的栓塞治疗等方面。具有良好的生物相容性，无毒、无抗原性，注射容易，不破碎，栓塞作用持久，栓塞后不引起化学免疫作用。在靶血管产生栓塞效果达3~6个月后，微球逐渐以分子脱链形式降解消失为无毒、不参加机体代谢的多糖（甘露糖和古罗糖）随尿排出。
在本文应用KMG行BAE治疗大咯血的临床对照研究中，KMG栓塞组的复发率和并发症的发生率明显低于明胶海绵组和弹簧栓子组复发率，且常见并发症的发生率差异具有统计学意义，尤其在胸痛方面（P＜0.01），进一步地说明KMG栓塞后栓塞反应轻微，尤其是在栓塞部位的痛疼方面，为减免并发症的发生提供了又一良好途径。KMG栓塞可以根据病变血管的粗细合理地选择微球的直径；尤其在小动脉病变的栓塞中，可充分地栓塞病变血管的毛细血管床或前小动脉，取得良好的栓塞效果，克服了中枢性栓塞剂栓塞后易在短期内形成侧支循环的缺点；在近端加用明胶海绵栓塞，保证了对病变区域的充分栓塞，进一步地降低了复发率及并发症的发生率。当然，这同时也提高了患者治疗费用，但是总的性价比具有明显的优越性。
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(编辑：黄鉴一)
作者单位： 100095 北京，北京老年医院(北京胸科医院)放射科