点击显示 收起
【摘要】 目的 应用急性生理学及慢性健康状况评分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）系统评估急诊内科重症监护病房（intensive care unit,ICU）患者疾病的危重程度、疗效和预后。方法 观察内科急诊ICU共163例重症患者，进行3天动态APACHEⅡ评分及临床对比。结果 死亡47例，APACHEⅡ分值为(24.67±6.93)分；存活116例，APACHEⅡ分值为(15.8±7.33)分，两者差异有非常显著性（t＝4.65，P＜0.01）。其中肺部感染组APACHEⅡ评分最高(25.44±8.46)分，与其他病种组存在组间差异（P＜0.01）。脑血管疾病组病死率最高（37.93%），其3天动态APACHEⅡ评分差异有显著性（P＜0.05）。在第24h内脑血管疾病组的APACHEⅡ评分与心血管疾病组相比差异则无显著性，分别为（16.60±5.08）分和(16.09±8.20)分（t＝0.37，P＞0.05）。预计病死率和实际病死率均与APACHEⅡ分值呈显著正相关。结论 APACHEⅡ评分系统可以较准确预测患者的感染严重性、治疗效果和预后。对于病情有变化且入院时一次性评分不能获得准确预测结果的患者进行动态评分，则更能准确地评估其预后。
【关键词】 急性生理学及慢性健康状况评分Ⅱ；重症监护病房；预后
Prediction of outcome by continual APACHEⅡscoring system for emergency internal patients in ICU
TANG Yun, PAN Li-ping.
Emergency Department of Jingan District Central Hospital, Shanghai 200040, China
【Abstract】 Objective To evaluate the significance of the prediction of APACHEⅡscoring system for emergency internal patients in ICU.Methods 163 cases of emergency internal ICU were compared and studied. These data were evaluated with APACHEⅡscoring system for 3 days.Results The scores of the 47 nonsurvivors were significantly higher than those of 113 survivors (24.67±6.93 vs.15.8±7.33,t=4.65，P＜0.01). The patients with pneumonia had a highest APACHEⅡ score (25.44±8.46) than other diseases(P＜0.01).The patients with cerebrovascular diseases have a highest mortality（37.93%）than other groups.A significant difference was found among the 3 days′ scores by with APACHEⅡ(P＜0.05).The scores had positive correlation between actual and predicted mortality.Conclusion APACHEⅡ scoring system can satisfactorily predict and evaluate the severity and the prognosis of infection illness in ICU.we can also predict more accurately the outcomes with the scores of continual APACHEⅡ for 3 days′than the ones of only 1 day′s.
【Key words】 APACHEⅡ；ICU；prognosis
重症监护病房（ICU）是现代医院中重要的抢救单元，进入ICU的危重患者病情复杂，变化疾速，若处理不当或不及时，将产生不良后果；但过于积极的治疗反而会造成医疗资源的浪费。急性生理学及慢性健康状况评分系统——APACHEⅡ是目前临床上重症监护病房应用最广泛、最具权威的危重病病情评价系统。它经对入ICU的患者的病情评定和病死率的预测可以客观地制订和修正医疗护理计划，为提高医疗质量、合理利用医疗资源以及确定最佳出院时机或选择治疗的时间，提供了客观、科学的依据。既可用于单病种患者的比较，也可用于混合病种。笔者总结了我院2004年9月~2005年5月急诊ICU收治的163例内科重症患者的临床资料，运用APACHEⅡ评分系统进行预后评估，并与患者的实际转归进行了比较，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2004年9月~2005年5月内科急诊ICU共收治116例患者，男73例，女90例；年龄58~97岁,平均(81.62±7.34)岁;原发于肺部感染58例，心血管疾病41例，脑血管疾病61例，急性中毒2例，糖尿病酮症1例；存活116例，死亡47例，病死率为28.83%。
1.2 评分方法 采用Knaus等［1］文献中所确定的APACHEⅡ评分标准分别对每一例进入ICU后第24h内、第48h内、第72h内的患者进行3次评分，取其每次的最差值。每例患者分别评分，并按下列公式求出其预计死亡危险性（R）［1］：Ln［R/(1-R)］=-3.517＋(APACHEⅡ评分×0.146)＋0.603（仅限于急诊手术后）＋患者入ICU时主要疾病得分。为验证APACHEⅡ在预测患者预后的有效性，需要计算不同分数段以及总体的阳性率和敏感性［2］。阳性率＝预测死亡数中实际死亡数/预计死亡数；敏感性＝预测死亡数中实际死亡数/实际死亡数。
1.3 统计学方法 计量资料以均数±标准差(x±s)表示，均数间差别采用t检验；用SPSS软件对计数资料进行统计描述分析，采用χ2检验。P＜0.05为差异有显著性，P＜0.01为差异有非常显著性。
2 结果
2.1 APACHEⅡ评分163例患者评分结果为2~40分，不同病种患者评分情况见表1。116例存活者评分(15.8±7.33)分，47例死亡者评分(24.67±6.93)分，死亡组分值明显高于存活组，两者差异有非常显著性（t＝4.65，P＜0.01）。肺部感染组APACHEⅡ分值最高，实际和预计病死率一致，均高于非合并感染组，其3次评分值之间差异无显著性（P＞0.05）。心血管疾病组与脑血管疾病组在最初的24h内的APACHEⅡ评分值差异无显著性（P＞0.05）；随着病情的进展及获取治疗效果的迥异，后两次APACHEⅡ评分结果显示：心血管疾病组分值显著下降，实际病死率为7.32%，而脑血管疾病组分值却有显著上升，实际病死率达到最高（37.93%），两组间动态APACHEⅡ评分差异存在显著性。
表1 不同病种患者APACHEⅡ评分及死亡情况分析 （略）
注：与肺部感染组比较，*P＜0.01；*各病种组第48h内、第72h内与第24h内APACHEⅡ评分的自身比较
2.2 病死率 将APACHE分值按每5分分段，预计和实际病死率见表2。随着APACHEⅡ分值的增加，患者病死率逐渐升高。患者的实际和预计病死率均随着APACHEⅡ评分的增大而增高，各5分阶间预计病死率差异有非常显著性(P＜0.01)，APACHEⅡ评分≥25分时，实际与预计病死率均明显增大，分别为73.07%和（85.07±7.16）%；APACHEⅡ评分与实际病死率呈显著正相关（r=0.75,P＜0.01），与预计病死率亦呈显著正相关（r=0.81,P＜0.01）。
表2 24h内APACHEⅡ分值与病死率分析（略）
2.3 应用APACHEⅡ评分预测患者预后的有效性分析 由表2可见，随着APACHEⅡ评分的增高，阳性率逐渐增高，但低分值段阳性率偏低，高分值段敏感性下降。
3 讨论
急诊内科ICU患者病种多、病情重、变化快，治疗及时与否将直接影响预后，仅依赖医生的经验或凭直觉来判断，病情难免主观、模糊且缺乏可比性。1981年由Knaus等［1］提出的APACHEⅡ评分系统可作为评估ICU患者病情和预后的指标。APACHEⅡ评分系统是由急性生理学评分（APS）、年龄评分、慢性健康状况评分3部分组成，最后得分为三者之和。理论最高分71分，分值越高病情越重。其中APS包含12项生理参数，并提出了计算死亡危险度（R）的公式，每位患者R值相加除以患者总数即可得出该群体患者的预计病死率。
本组资料显示，死亡者的APACHEⅡ评分明显高于生存者，差异有显著性。各病种中以肺部感染患者评分最高；脑血管疾病患者的动态APACHEⅡ评分差异有显著性，也是监测治疗重点。随5分段分值增加，预计和实际病死率逐渐增高，分值≥25分时则病死率增幅更大。这与Knaus等的研究结论一致［1］。有学者研究发现，在APACHEⅡ低分值范围内预测死亡概率往往估计较高，而在高分值范围内预测死亡概率则又估计过低［3］，本研究发现：0~4分值段病死率的预测敏感性为零。Harbarth等［4］认为，APACHEⅡ是危重病患者菌血症的独立危险因素，可预测菌血症的发生。Wong等［5］也发现，在烧伤患者中，APACHEⅡ分值是耐药胞曼不动杆菌感染的独立危险因素，并与病死率明显相关。故临床各科尤其ICU应高度重视患者的APACHEⅡ分值，对≥25分的患者，应积极预防感染和增强抢救措施，以降低病死率。
本组资料显示，脑血管疾病患者组与心血管疾病患者组在入ICU的24h内APACHEⅡ评分值无差异。随着病情的进展或干预治疗，于第48h内、第72h内的APACHEⅡ评分值出现了显著差异。脑血管疾病患者组的分值明显增加，病死率也随之升高；心血管疾病患者组的分值明显减少，病死率也就降低。说明目前内科对于心血管疾病多层面、多手段的治疗能有效快速地提升生存率，而脑血管疾病的治疗措施较为单一、被动，疗效则不显著。另外，据研究观察，入ICU的患者连续3天予以评分可较准确地预测预后，故建议，对入ICU的重症患者采用3日动态评分。
本组患者的APACHEⅡ评分范围为2~41分，表明患者病情差别悬殊，对患者个体而言，APACHEⅡ评分的预测效果较差。本组有2例APACHEⅡ评分较低者（分别为2分和5分）却最终死亡，考虑其入ICU时病理生理紊乱早期可能表现不明显，而其后并发症的发生率和病死率仍高；而＞30分的1例患者，经医护人员的积极救治，痊愈出院。APACHEⅡ评分系统中包括了发病前的慢性病，但不包括发病后的并发症。另外，患者入院后的治疗干预措施也会影响分值，故仅在入院后第一个24h评定分值、计算病死率是该系统的一个缺点。连续数日的动态评估则弥补了后者的缺陷。
【参考文献】
1 Knaus WA, Draper EA, Wanger D P,et al. APACHE Ⅱ: a severity of classification system. Crit Care Med,1985,13 (40): 818-829.
2 江学成.危重疾病严重程度评分临床应用和意义.中国危重病急救医学，2000，12（4）：195-197.
3 Chen YC, Hsu HH, Kao KC, et al. Outcomes and APACHEⅡpredictions for critically ill patients with acute renal failure requiring dialysis. Ren Fail,2001,23(1):61-70.
4 Harbarth S,Ferriere K,Hugonnet S,et al.Epidemiology and prognostic determinants of bloodstream infections in surgical intensive care. Arch Surg,2002,137(12):1353-1359.
5 Wong TH, Tan BH, Ling ML, et al. Multi-resistant acinetobacter baumannii on a burns unit-clinical risk factors and prognosis. Burns,2002，28(4):349-357.
(编辑：夏 琳)
作者单位： 200040 上海，上海市静安区中心医院急诊科