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低血糖昏迷是内科常见急重症之一，多见于应用胰岛素或口服磺脲类降糖药物的糖尿病患者，以及胰岛素瘤病人自主性胰岛素不适当的分泌过多，临床表现主要为低血糖综合征，常在饥饿或运动后出现。而胰腺占位性病变则由于胰腺组织损毁，组织分解常可使血糖升高而引起继发性糖尿病，尤其是外科胰腺手术后，常并发糖尿病。在临床上因胰腺占位性病变表现为低血糖昏迷者较少见。现将我院2005年3月收治1例低血糖昏迷与胰腺占位病变做分析总结如下。
1 病历摘要
患者，女，67岁，无明显诱因出现上腹部胀饱不适伴恶心、呕吐1年，近6个月来上腹部呈放射性疼痛不适加重伴发作性晕厥，多在凌晨6~7点钟及午后5~6点钟发作，发作时表现为头晕、心悸、乏力、出冷汗、肢体发麻，进食后可缓解。曾在门诊行上消化道钡餐提示：胃下垂。患者于入院前1h再次出现头晕、心悸、出冷汗，随后意识不清，呼之不应，面色苍白，急诊入院，查血糖1.01mmol/L，给予以静脉输入葡萄糖后转醒。
既往史：无肝炎、糖尿病、甲亢、饮酒史；否认药物过敏史；无特殊家族史。
查体：T 36.5℃,P 120次/min，R 20次/min；BP 110/80mmHg。身高：1.65m，体重：76kg，体重指数（BMI）：27.5kg/m2，神志不清，面色苍白，皮肤潮湿，慢性病容，皮肤、巩膜无黄染，未见蜘蛛痣和出血点，无肝掌，左锁骨上可触及一似花生米大淋巴结，可活动、无压痛。瞳孔等大、等圆、光反射迟钝。颈软无抵抗，心肺（-），腹软，左上腹压痛（+），肝脾未触及，腹水征（+），双下肢无水肿，神经系统未发生异常。
辅助检查：WBC 3.5×109/L、RBC 2.9×1012/L、Hb 93g/L;大、小便常规，肝、肾功能，电解质未发现异常，血、尿淀粉酶正常；乙肝标记物正常，甲胎蛋白（-），CEA 134μg/L(正常<15μg/L)、SF 56.5μg/L(正常5.5~135μg/L)、CA199 45ku/L(正常<35ku/L)、β-2MG 6.9mg/L(正常1.69~3.40mg/L);B超：胆总管扩张、胰腺占位性病变、腹水；磁共振：胰腺体尾部占位性病变，并见腹膜后淋巴结转移、腹水、脾增大、肝内未见占位性病变；电子胃镜：轻、中度食管-胃底静脉曲张，糜烂出血性胃炎；腹水常规：漏出液、脱落细胞未发现肿瘤细胞。HbA1C为5.2%、空腹4h行糖耐量试验基础血糖为3.2mmol/L、1h为9.8mmol/L、2h为5.0mmol/L、3h为2.9mmol/L，空腹血糖为0.3~3.2mmol/L；胰岛素：83.2~151.9mu/L；胰岛素释放指数：4.5~15.4（正常<0.3），修正指数：1330~13700（正常≤50);胰岛素抗体（-）。
诊断：胰腺体尾部占位性病变，并腹膜后淋巴结转移；低血糖昏迷；糜烂出血性胃炎。
2 讨论
2.1 本例引起低血糖原因分析 有典型Wipple三联征，伴意识障碍，低血糖昏迷诊断明确，且为反复发作晕厥，临床表现以空腹低血糖为主，其常见的原因为胰岛素瘤或胰外肿瘤、肝脏疾病，胰岛素瘤比较罕见，绝大多数的胰岛素瘤发生在胰腺，10%位于胰腺以外区域，包括十二指肠壁、肝门和胰腺附近；5%~10%为恶性，发现时多有淋巴结转移、肝转移最多见，其次为肺和骨转移［1］。该患者为老年人，以空腹低血糖为主，但其糖耐量试验呈低平曲线，HbA1C正常，可排除糖尿病，本患者空腹血糖为0.3~3.2mmol/L，而胰岛素水平升高，胰岛素释放指数和修正指数显著升高。且常规B超、磁共振检查提示有胰腺体尾部占位病变，并有腹膜后淋巴结转移、脾大和腹水，食管、胃底静脉曲张、糜烂出血性胃炎等周围组织浸润表现，提示有胰岛素瘤的可能性。明确本例是否存在胰岛素瘤引起低血糖昏迷则需行：（1）选择性动脉造影，通过高选择性腹腔动脉造影（脾动脉或胃十二指肠动脉）能清楚显示肿瘤的位置，尤其结合运用数字减影等新技术，可使准确定位率达80%~90%；（2）经皮肝穿刺门静脉系统置管分段取血测胰岛素、激素峰值所在的区段就是肿瘤位置所在。应用此法判断肿瘤部位具有很高的符合率，达95%~100%。国外学者认为术中超声探查结合扪诊是最有效的定位方法，敏感率可达100%；（3）查cga或syn等是神经内分泌细胞及其肿瘤标志物，对鉴别胰岛素瘤起到重要的参考价值［2］。
2.2 本例低血糖原因不能排除肝源性低血糖 肝源性低血糖可分为3类：（1）肝实质细胞大量破坏和肝功能衰竭，肝细胞损害超过80%时肝糖原储备严重不足，糖异生发生障碍，空腹时易发生低血糖；（2）有关糖原代谢的酶功能失常或不足：见于遗传性代谢性肝病，如糖原累积症、半乳糖血症，因酶缺陷致肝糖原异生障碍引起低血糖；（3）肝肿瘤原发性肝病伴低血糖发生率为4.6%~30%，低血糖症是原发性肝细胞癌较常见的异源性激素综合征表现，多由于分泌胰岛素生长因子2所致［3］，本例虽无肝功能受损史、乙肝史且乙肝标记物及甲胎蛋白正常，其低血糖无法用原发性肝癌解释，但B超、磁共振及胃镜检查提示存在门脉高压症表现，并且存在有不适当胰岛素自主分泌，因此不能除外胰腺瘤伴肝转移癌而引起低血糖昏迷。
2.3 肿瘤本身引起低血糖可能原因 （1）肿瘤本身或肿瘤坏死毒物造成肝组织广泛破坏引起糖原的储备不足或糖异生能力减弱，以致肝代偿功能下降，空腹时发生低血糖症；（2）肿瘤本身代谢旺盛，比正常组织细胞需要较多葡萄糖，使葡萄糖消耗多，肝脏储备不足而造成低血糖；（3）肿瘤能释放一些影响糖代谢因子，产生异源性胰岛素，使血浆胰岛素水平增高，造成低血糖；（4）肿瘤内产生一种胰岛素样活性物质，其结构极似生长激素，故又称胰岛素样生长因子，此因子能促进细胞生长，亦能促进葡萄糖和氨基酸进入细胞内而致低血糖［4］。
2.4 治疗 本例遗憾的是由于病程较长、年龄大、一般情况差，临床上已有多器官损害，其家属拒绝手术，故失去了手术良机。经内科支持对症治疗，症状无好转，病情渐恶化，终因多器官功能衰竭而死亡，故未得到手术切除行病理检查，给予以明确诊断，故行上述病例思考分析。
笔者的体会是：对于一个肿瘤合并低血糖者，不能轻易放弃进一步检查，应该查明低血糖原因、肿瘤原发部位，尽可能用一元来解释低血糖。思路要广，除常见病原因外，还应想到罕见病种，同时也是提高一个内分泌科医生专业水平的机会。早期发现，及时手术或行肝动脉栓塞介入治疗，也会取得一定治疗效果。
【参考文献】
1 Service FJ,Mcmahon MM，Rienpc OB，et al.Functioning insulinoma:incidence,recurrence and long term survival of patients:a 60 year study. Mayo Clin Proc,1991,66:711-719.
2 李洁,李秀钧.反复低血糖意识障碍与肝脏占位性病变.中华糖尿病杂志,2005,13:147-148.
3 Service FJ. Hypoglycemic disorders.N Engl J med,1995,332:1144-1152.
4 单卫红.消化道肿瘤致低血糖症二例报告.中华糖尿病杂志,1999,10(7):264.
作者单位： 430064 湖北武汉,武汉科技大学附属医院内分泌科
(编辑：乔 晓)