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恶性肿瘤肝转移较常见，单纯化疗或单纯放疗疗效都不理想，近年来我院采用化疗后进行全肝放疗治疗了26例患者，取得了较好疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2002年9月~2005年6月我院收治肝转移患者15例，男9例，女6例。其中原发灶来自直肠癌5例，乳腺癌4例，结肠癌3例，鼻咽癌1例，卵巢癌1例，子宫内膜癌1例，原发灶均已控制。年龄最大73岁，最小25岁。肝转移根据病史、临床症状与体征、B超及CT等影像学表现做出诊断。每例患者肝转移均为多发灶，最小直径0.8cm，最大3.5cm×6.5cm。其中3例合并多发骨转移，2例合并多发骨转移和肺转移，1例合并多发骨转移及胸膜转移，1例合并肺转移。
1.2 治疗方法 对确诊为肝转移的患者先行全身化疗，后进行全肝放疗。直肠癌患者用5-FU+PDD+CF方案化疗3个周期3例，希罗达方案化疗2个周期2例。乳腺癌患者用NVB+DDP方案化疗3个周期1例，Taxol+DDP方案化疗3周期1例，Taxol+THP方案化疗3周期2例。3例结肠癌患者用5-FU+PDD+CF方案化疗3个周期。1例鼻咽癌患者用DDP+5-FU方案化疗4个周期。1例卵巢癌患者用Taxol周疗2个周期。1例子宫内膜癌患者用Taxol周疗3个周期。放疗先行全肝放疗后缩野加量。全肝放疗设前后2个对穿野，实行超分割放疗，上、下午各1次，间隔6h以上，每次剂量80~85cGy，总剂量达2400~2720cGy后缩野，针对残留病灶加量。用常规方法加量4例，放射剂量4000cGy、4200cGy、4600cGy及5000cGy各1例。用三维适形放疗加量3例，其中1例2个病灶分别加量2400cGy和2200cGy，另1例加量2600cGy，余1例大病灶加量3150cGy，小病灶用常规方法加量4700cGy。
2 结果
随访至2005年5月31日止，随访率100%。疗效评定标准：按世界卫生组织(WHO)于1977年在都灵和1979年在布鲁塞尔会议上讨论建议的癌症治疗结果报告标准，并自治疗开始之日起观察生存时间。
放疗结束时，6例行肝脏B超或CT检查，其中4例肝转移灶消失，2例肝转移灶缩小分别>75%和<50%。5例放疗后满3个月以上复查肝脏B超或CT，其中4例(即放疗结束时转移灶已消失的4例)未见肿瘤复发，另1例的转移灶亦消失。除1例于放疗后4个月因肺、骨多发转移灶进一步发展恶化死亡外，其余14例均存活，存活最长34个月，最短4个月(目前仍存活)，中位生存期10个月。
3 讨论
恶性肿瘤肝转移较常见，尸检率50%~75%［1］。原发灶常见于肠、胃、食管、胰、乳腺、肺、卵巢、生殖泌尿系及鼻咽等，几乎全身的恶性肿瘤都可发生肝转移。肝转移治疗疗效差，过去把肝转移瘤同原发性肝癌一样看待，认为是不治之症。随着医学的不断发展，对肝转移瘤的治疗疗效有所提高，但仍不理想，尤其是单科治疗的疗效更不理想。肝内小的孤立转移灶，行部分肝切除术可获得较好的疗效，但对多发转移灶，手术疗效明显下降，甚至根本不能手术治疗。化疗或介入治疗虽能使部分患者的肝转移灶缩小，甚至可使小病灶消失，但不久病灶又复现。放疗由于受到正常肝组织对放射耐受量的限制，单靠放疗治愈肝转移的成功率也是很低的。因此，目前对肝转移的治疗只能采用综合疗法。本组病例的初步结果提示化疗和放疗联合是比较有效和有前途的方法。
转移瘤绝大多数是多发性的，用化疗使大病灶缩小，使小病灶消失。由于化疗是指数性杀灭，尽管B超或CT片上查不出肿块或结节影，并不意味着病灶真正被杀灭消失。因此，化疗后必须进行放疗。放射治疗不同于化疗的指数杀灭机制，而是通过直接作用和间接作用于细胞核染色体DNA，使癌细胞增殖死亡，只要放射剂量足够，放疗对癌细胞的作用是毁灭性的。肝转移瘤多是多发性的，本组7例也是如此。因此首先应给予全肝放疗，对已受化疗损伤的癌细胞又给予一次致命打击，使明显的肿块进一步缩小，使散在单个癌结节消失。由于正常全肝放射耐受量是2500~4000cGy，平均3000cGy左右［1］，而且又经化疗后，肝细胞受一定的损伤，全肝放射耐受量下降，因此，全肝放疗剂量不宜过大。为了安全和顺利完成全肝放疗，我们还采取超分割放疗，经治疗的7例患者无一例发生急性放射性肝炎，说明这一方法是可行的。由于放射剂量的容积效应［2］，虽是给予全肝照射2400~2720cGy，但全肝照射的体积大，其生物效应要高于此剂量。尽管如此，如要有效控制转移灶，这些剂量还是不够的，因此，必须缩小照射野针对残留病灶照射加量4000~5000cGy，至肿瘤量达6000cGy以上，最后使病灶消失。本组6例于放疗结束时复查肝脏CT或B超。其中4例肝转移灶消失，2例缩小，随访时间最长34个月，最短4个月，未见复发。以上事实表明，全肝照射联合化疗方法对肝转移的治疗疗效是有效和安全的。本组观察的病例数较少，有待积累更多的病例和经验。另外，肝转移瘤来源不同的原发灶，其放射敏感性也可能存在差异，全肝照射剂量和缩野照射加量，也应有不同，比较适宜的剂量有待于进一步实践探索。
【参考文献】
1 谷铣之，殷蔚伯，刘泰福，等.肿瘤放射治疗学.北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1993，249，818.
2 申文江，徐国镇.放射肿瘤学新进展.北京：中国医药科技出版社，2001，255.
作者单位： 550004 贵州贵阳，贵阳医学院附属医院肿瘤科
(编辑：夏 琳)