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【摘要】 目的 探讨局部晚期非小细胞肺癌的治疗方案，最终目的是为了最大限度地提高局部晚期非小细胞肺癌患者的生存率。方法 139例局部晚期非小细胞肺癌分为两组，即化疗＋适形放疗组和化疗+常规放疗组。化疗用NP方案（盖诺+顺铂）常规放疗及适形放疗的治疗方案见文内叙述。结果 139例局部晚期NSCL均完成治疗计划。两组病例（前为化疗+适形放疗、后为化疗+常规放疗组）完全缓解（CR）率为：45.45%和15.07%，部分缓解（PR）率为43.9%和63%，无进展（NR）率为10.6%和21.9%，1、2、3年生存率分别为：76%、51%、30%和57%、33%、14%,统计学检查P＜0.05。结论 化疗联合适形放疗的治疗方法，在不增加患者毒副反应的情况下，其近期疗效明显好于常规的放疗+化疗的治疗方法，其远期疗效还在进一步观察。
【关键词】 非小细胞肺癌；放射疗法；三维适形放射疗法；化学疗法
肺癌患者中约有80%左右为非小细胞肺癌，就诊的患者中以中晚期肺癌为主。目前放化疗的综合治疗方法已广泛用于拒绝手术或因身体原因不能手术的Ⅱ期及不适于手术的Ⅲ期肺癌患者。近10年来，在临床肿瘤放射治疗方面最主要的发展点为三维适形放射治疗。我们采用化疗联合三维适形放疗，探讨与传统的化放疗的联合治疗的疗效对比。
1 资料与方法
1.1 病例选择 1993年7月~2003年10月共139例患者进入研究。入选条件：年龄≤70岁，卡氏评分≥70分，病理均证实为非小细胞肺癌，临床各项辅助检查均未见远处转移。医学原因不能手术或在技术上手术不能切除者、拒绝手术者。剔除标准：因肺不张或阻塞性肺疾病或肺实变。导致肿瘤边界在放射治疗计划CT上无法确认者，合并其他内科疾病无法完成放射治疗计划者。
1.2 一般资料 完整病历，体检及KPS评分，组织学或细胞学检查，胸部正侧位X线片，胸部CT，头部CT，B超检查肝、胰、肾上腺、腹膜后淋巴结，骨ECT扫描，肺功能试验，心电图、肝功能、电解质、总蛋白、白蛋白测定。
1993年7月~2003年10月139例病例进入本研究，并按计划完成了放射治疗和化疗，病例资料见表1。
1.3 治疗方法 （1）NP化疗方案（盖诺+顺铂），2周期（立体适形放疗前后各1周期）。NVB 30mg/m2静脉滴注d1.8DDP 30mg/m2静脉滴注d1~3；（2）化疗+适形放疗组采用常规放射治疗40Gy前后对照和3DCRT加量照射两个阶段总量完成70~88Gy。化疗+常规放疗组则采用前后对照和成角照射加量以避开脊髓两个阶段。
常规放射治疗的剂量为40Gy、1次/d、2Gy/次、5次/w，共20次/4w，以体厚中心点为剂量参考点，照射技术采用档铅或不规则铅模技术，治疗范围包括原发病灶及其周围2.0cm正常肺组织、肺门、纵隔转移淋巴结，同侧肺门、隆突下及两肺纵隔淋巴结引流区域，成角补量照射和3DCRT加量照射范围均为CT上可见的大体肿瘤（GTV）及其周围1.5~2.0cm的正常组织，成角加量照射为2Gy/次，1次/d、5次/w，剂量为20~38Gy/［（10~19）次、（1~3.8）w］，3DCRT照射方法为3Gy/次，1次/d，5次/w，8~16次，总剂量为64~88Gy，处方剂量的90%包括为参考剂量。所有病例的肺部受量均控制在30%肺剂量≤20Gy，3DCRT的方法按照以下步骤：（1）真空体模固定体位；（2）模拟机下，观察肺部病灶随呼吸运动的幅度，标记CT定位的大体位置；（3）CT定位扫描；扫描范围为胸廓入口处肋膈角水平，层隙0.4cm；（4）CT扫描图像输入放射治疗计划系统，3DCRT计划设计采用大恒STAR2000计划设计系统；（5）勾画GTV，由2名以上医生共同确诊每层的CT图像后输入；（6）采用5~7野共面或非共面固定野照射；（7）用剂量直分图，二维等剂量曲线综合评价确定治疗计划；（8）所有病人的放射治疗均采用6MVX射线完成。
表1 139例患者临床资料 （略）
1.4 统计学方法 用SPSS 8.0统计软件，Kaplan-Meier方法计算，Logrank进行显著性检验，计数资料用χ2检验，计量资料用t检验。
2 结果
2.1 毒副反应 按照世界卫生组织（WHO）规定的与标准来评定。主要为骨髓抑制、胃肠道食管反应及放射性肺炎，多为Ⅰ、Ⅱ级经对症处理均可恢复，不影响治疗，见表2。
表2 两组毒副反应分级及比较 （略）
2.2 治疗效果 两组病例（前面为化疗+适形放疗后面为化疗+常规放疗）完全缓解（CR）率为45.5%和15.1%(30/66、11/73)，部分缓解（PR）率为43.9%和63.0%（29/66、46/73），无进展（NR）率为10.6%和21.9%(7/66、16/73)，总有效率（CR+PR）为89.4%和78.1%。两组病例1、
2、3年生存率（化疗+常现放疗组和化疗+适形放疗组）分别为：70%、45%、22%和86%、61%、37%。
3 讨论
非小细胞肺癌（NSCLC）占肺癌总数的70%~80%，对于手术难以彻底切除的局部晚期病例，放疗+化疗是该类病例的主要治疗方法。单纯传统的放疗和化疗，其缓解率生存率较低，约50%的患者在1年内死亡，治疗失败的原因主要是局部未控或复发、远处转移。近年来化放疗的综合治疗使复发率和转移率降低，随着有效化疗药物的不断出现，以放疗+化疗形成的治疗综合方案逐渐成为NSCLC治疗的常用手段，且同步放化疗的综合治疗方案，优于其他化、放疗联合治疗方案。放、化疗合并应用能达到治疗增益的过程为空间的协作：放射治疗用于治疗原发肿瘤，而化学治疗则是作为处理原发肿瘤及全身性的微小扩散，独立的杀灭肿瘤细胞。其相关作用的控制主要表现在：抑制放射损伤的修复，细胞的同步化，增殖细胞的“再补充”，加强“再群体化”，降低乏氧细胞的比例，体积缩小等［1］。肿瘤的放射生物学研究表明，在一定的限度内放射剂量的提高能增加肿瘤的杀灭率，在剂量和局部控制率之间存在剂量效应关系，即随着剂量在一定范围内相应提高，肿瘤的局部控制率得到改善。NSCLC放疗局部控制率低的原因可能有：常规二维放疗不能有效地将剂量集中到靶区内，而肺组织属于中等敏感器官，周围器官耐受量不高，总剂量难以提高，60Gy左右的剂量不足以控制中等敏感NSCLC，消灭一个直径5cm的NSCLC，需要80~90Gy，甚至100Gy的剂量，而常规放疗是不能达到80~90Gy这一高剂量的。1995年Sibley等［2］率先报道Ⅲ期NSCLC适形放疗的结果，1、2年的生存率分别为75%、37%，陈明等［3］诱导化疗加后程加速超分割放疗治疗局部晚期NSCLC的报道结果，1、2、3、4年的生存率为59.3%、22.8%、13.7%、11.4%。中位生存时间为15.5个月。王春波［4］等放化疗对局部晚期NSCLC的结果，1、2、3年生存率62.9%、52%、22.7%。有资料显示，化疗与放疗的联合运用形式有：同步、序贯化疗、交替化疗3种，不论何种形式的化放疗，局部复发或未控制和远处转移是治疗失败的主要因素。笔者研究是在化疗的同期采用适形放射治疗，在不增加明显毒副作用的情况下，其近期疗效的控制率明显高于化疗与常规放疗的综合治疗方案。
NSCLC的治疗中，化疗加放疗的综合治疗，比任何单一形式的治疗方法的毒副反应要大，考虑到首程治疗的重要性，尽量给予患者充分治疗，尽可能达到完全缓解，才可能取得较长的缓解期和生存期，毒副作用主要体现在血液学毒性反应，其次为胃肠道反应、放射性食管炎、气管炎、肺炎等，但经积极支持对症治疗患者尚能耐受，不影响治疗的正常进行。因此，化疗联合适形放射治疗对局部晚期NSCLC的患者，是一种高效、安全的治疗方法，是一种能够提高患者生存率和改善生存质量的理想方法。
【参考文献】
1 殷蔚佰.肿瘤放射治疗学，第3版.北京：中国协和医科大学出版社，2002，256-305.
2 Sibley GS, Mundt AJC. The treatment of stage Ⅲ nonsmall cell lung cancer using high dose conformal radiothetapy.Int J Radiat Oncol Biol Phys,1995,33:1001-1007.
3 陈明.诱导化疗加后程加速超分割放疗局部晚期非小细胞肺癌临床Ⅰ+Ⅱ期试验结果.中华放射肿瘤学杂志,2005,4:249-251.
4 王春波.局部晚期非小细胞肺癌放疗与化疗综合治疗对比研究.中华放射肿瘤学杂志，2005,1:15-17.
作者单位： 412005 湖南株洲，株洲市二医院肿瘤内科
(编辑：宋 青)