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【摘要】 目的 探讨冠心病患者心肌缺血与心律失常的关系。方法 应用动态心电图（Holter）进行临床分析，监测135例冠心病患者心肌缺血发生阵次、每次缺血发作时间和ST段最大压低，以及昼夜缺血次数。结果 无痛性心肌缺血（SMI）92例，占68.1%；伴典型心绞痛12例，占8.8%；心肌缺血发作时，快频率依赖者86例，占63.7%。昼夜发作规律为6∶00~12∶00发生最高，检出694阵次占57.9%。结论 Holter对心肌缺血和心律失常就其种类、时间、数量与日常活动的关系、变化规律以及药物的疗效进行详细的观察，是监测心肌缺血和心律失常有效方法之一。
【关键词】 冠心病；心肌缺血；心律失常；动态心电图
动态心电图（Holter）不仅可以用于监测心脏活动的节律，也可以用于检测短暂的ST段变化，弥补了常规心电图只能记录静息状态的心电波形而难以发现突发的、短暂的心肌缺血，提高了心肌缺血的检出率，尤其是提高了无症状心肌缺血的检出率。因此，Holter是临床监测无症状心肌缺血的重要方法之一，对临床评估无症状心肌缺血的预后有重要的临床意义。现将我院一组明确诊断为冠心病患者经Holter监测到心肌缺血的有关资料分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2003年4~5月，205例冠心病无痛性心肌缺血患者经临床明确诊断为冠心病，从205例冠心病Holter监测结果中筛选出记录到心肌缺血表现的135例进行统计分析。所有病例均经冠状动脉造影或有典型心肌梗死和心绞痛表现，除心室肥大或服用洋地黄等药物影响外，排除各种干扰和伪差。每例患者经动态心电图监测均有1~2阵次以上的一过性ST段压低。其中男67例，女68例。年龄≥60岁51例，50~59岁47例，40~49岁29例，＜40岁8例。
1.2 方法 应用美国MDS系统动态心电图仪，采用三通道闪光卡式24h连续记录检测取Ⅱ、MV5、MV1三导联，同时详细记录患者活动及感觉情况，所有监测值均经人工判读并按患者日记做症状对照，通过分析打印报告，结合临床资料，就总平均每分心率、心律失常检出率、ST段压低的临床意义。无症状心肌缺血的诊断标准：心电图以J点后0.08s出现ST段呈水平型或下斜型下移≥0.1mV,并持续时间≥1min，与另一次缺血发作至少间隔1min。为1阵次心肌缺血，同时观察心律失常的发生情况。
2 结果
笔者在135例中共监测出心肌缺血发作1198阵次，每例发作1~23阵次，平均9.5阵次。ST段下移压低幅度为0.1~0.4mV，有2例最深达0.5~0.6mV。伴典型心绞痛者12例，占8.8%，伴心悸症状不典型者28例，占20.7%，无其他任何症状者95例占70.4%。135例患者中平均心率68次/min，ST段压低时平均心率95次/min。如以发作前后的心率较平均心率≥10次为快频率依赖、＜10次为慢频率依赖统计，135例中快频率依赖者86例，占63.7%，慢频率依赖者12例，占8.9%。135例中伴有心律失常者95例，心律失常检出率占70.4%，其中房性早搏51例次，室上速21例次，心房纤颤15例次，心房扑动8例次。室性早搏72例次，其中按Lown分级标准：Ⅰ级38例次，Ⅱ级13例次，Ⅲ级12例次，Ⅳa级4例次，Ⅳb级2例次，Ⅴ级3例次。另有窦性停搏性心律2例次。二度二型AVB 4例次，三度房室传导阻滞3例次，RBBB 3例次，LBBB 2例次。1198阵次心肌缺血发作昼夜分布：6∶00~12∶00发生694阵次占57.9%；17∶00~21∶00发生362阵次占30.2%；0∶00~6∶00发生142阵次占11.9%。
3 讨论
应用动态心电图检测心肌缺血，尤其是无症状心肌缺血，具有重要的临床意义，但在分析ST段改变时尤应排除干扰和伪差。另外，ST段尚可受多种因素影响，出现假阳性。通过Holter检测发现，无痛性心肌缺血明显高于有痛性心肌缺血，而无痛性心肌缺血发生次数多的患者，容易发生心肌梗死。无痛性心肌缺血型ST段下移，可在心率加快时发生，也可在心动过缓时发生。
本组研究表明，无症状心肌缺血第一高峰在6∶00~12∶00，第二高峰在17∶00~19∶00，在0∶00~6∶00发作最低，此节律变化与心率呈正相关，此时间段与心肌梗死的发病和冠心病猝死的发生呈并行；在患者的日常活动中，大部分的心肌缺血发作是在轻体力劳动中和脑力活动时，而且24h可发生数十次不等，只有把24h的心肌缺血总合计起来，即计算出心肌缺血后总负荷，才会把日常生活中的有症状心肌缺血和无症状心肌缺血统一起来对心肌缺血进行定量评价，结合临床资料可确定有无缺血性ST改变。
动态心电图提高了心肌缺血的检出率，尤其是提高了无症状心肌缺血的检出率，因此，Holter是临床上监测无症状心肌缺血的重要方法之一，对临床评估无症状心肌缺血的预后有重要的临床意义。
作者单位： 150076 黑龙江哈尔滨，哈尔滨市红十字中心医院动态心电室
（编辑：杨 熠）