点击显示 收起
咳嗽是最常见的临床症状，但咳嗽导致晕厥却极少见。2005年7月我科接诊咳嗽性晕厥患者1例，因相应文献少，现将病案诊治体会报告如下，供临床商榷参考。
1 病历摘要
患者，男，46岁，因“间歇性剧咳伴晕厥20余天”入院。自起病以来咳嗽痰少色白，无畏寒、发热、胸痛、心悸、气促，也无眩晕耳鸣，当阵发剧咳即感思维空白，一过性朦胧，躯体升腾感，随即意识丧失，约10~20s后能自行恢复。发作期间无痉挛抽搐和口吐白沫、斜视、自伤现象，也无两便失禁，恢复后无明显不适感。既往体健，无家族遗传病史和外伤史。吸烟30支/d×25年。查体：BP 126/74mmHg，P 84次/min，T 36.4℃，R 18次/min，未见阳性体征。辅助检查：血常规WBC 5.5×109/L，N 0.65，L 0.35，RBC 4.15×1012/L，Hb 128g/L，肝肾功能、血脂、血糖、电解质正常范围。X线胸片示支气管炎。颅CT正常，ECG、EEG无异常发现。颅TCD示脑血管弹性略低，血流轻度减慢。纤支镜检见支气管黏膜充血、肿胀明显，考虑支气管炎。痰涂抗酸菌阴性。入院诊断：支气管炎，晕厥待查（咳嗽性晕厥？）。入院第1周口服必嗽平、虎耳草素、茶碱缓释片等解痉平喘药，静点氨苄青霉素3g,2次/d，效果不理想，仍有咳嗽晕厥症状。第2周停用止咳平喘药，在抗感染基础上给予维生素K310mg肌注2次/d，咳嗽减轻，晕厥症状消失，用药1周病情稳定后出院，回访无晕厥再发。
2 讨论
咳嗽性晕厥（cough syncope）是咳嗽诱发的短暂性意识丧失，发病机制一般认为是剧咳导致胸腔压力增加，妨碍静脉回流，使心输出量减少造成脑缺血。也有学者认为是咳嗽时脑脊液压力骤升，对大脑产生冲击振荡所致［1］。咳嗽是诱因，晕厥是结果。首先要明确的是咳嗽的原因，并排除脑器质性病变，给予针对性治疗。咳嗽减轻，晕厥症状即能消除。
2.1 咳嗽原因 除呼吸、循环系统常见病理因素外，应注意排除以下原因。
2.1.1 哮喘性咳嗽 以咳嗽为主要临床表现的哮喘，而气喘胸闷症状及肺哮鸣等典型体征缺如，且对于止咳药物效果不佳的可疑患者，可通过气道扩张试验即吸入短效β2受体激活剂后，观察FEV1、PEF增值情况明确诊断；而激发试验虽有助诊断，但可能使哮喘骤发。从循证医学诊疗效应观点出发，给予解痉平喘药物试验性治疗则方便、安全、可靠。根据治疗效果可以鉴别诊断；本例患者口服茶碱缓释片，1周症状未能改善，故可排除哮喘性咳嗽。
2.1.2 食管反流性咳嗽 患者通常有反酸、嗳气、胸骨后灼热感。机制是食管H+浸润扩散，激惹邻近气管黏膜下迷走神经末梢引起咳嗽，如有条件可行胃镜检查或食管pH值测定可明确诊断。无条件的疑似患者，可给予抗酸剂和胃动力促进药治疗，观察能否缓解咳嗽而确定诊断。
2.1.3 鼻后滴注综合征 患者因鼻咽后壁炎症刺激咳嗽，咽后壁检查可见黏液附着呈卵石样形态，专科处置后咳嗽减轻。
2.1.4 感染后咳嗽 呼吸系统感染经足量、全程规范性治疗后，患者仍咳嗽，而体格检查和辅助检查无阳性发现，应作为考虑因素。临床认为病原微生物匿居或其炎性介质释放，刺激呼吸道产生咳嗽，在抗生素治疗基础上，配合甾体抗感染药或抗过敏药能改善症状。
2.2 晕厥 咳嗽诱发的晕厥，属血管运动功能失调。辅助检查无阳性发现，一般呈良性表现，突出症状为先兆性剧咳，随即产生一过性短暂意识丧失，均能自行恢复，无明显后遗症状，应注意与以下情况鉴别。
2.2.1 心源性晕厥 既往有基础心脏病史及心脏异常体征，结合心电图、心脏B超、X线胸片等辅助检查，可提供确诊线索。
2.2.2 脑器质性神经血管疾病性晕厥 可有中枢神经异常表现，颅CT、MR、脑电图及脑血流图、血管造影等具有重要诊断价值。文献报道，颈内动脉管腔狭窄至少超过90%，才能明显影响脑血流而产生晕厥［2］。本例患者颅TCD、CT、EEG并无明显变化，且咳嗽与晕厥却有明显因果关系，故患者晕厥不能以脑血管病变作为主因。
2.2.3 其他 如癔症、低血糖、体位性低血压也应注意排除。
2.3 治疗 当确认呼吸道感染性咳嗽导致晕厥后，抗感染、止咳、改善脑微循环为基础治疗方案。需指出的是，本例患者使用常规止咳药（未用可待因）不能控制阵发性剧咳时，借鉴维生素K治疗小儿百日咳的经验启示［3］，给予患者肌注维生素K310mg 2次/d收到良好效果。作用机制认为维生素K能减轻呼吸道黏膜点状出血和静脉淤滞，缓解呼吸道炎症刺激性咳嗽，亦有学者认为维生素K虽不能直接作用于病源菌，但与抗生素有协同作用，从而抑制病源菌［4］。本例患者纤支镜检查显示支气管黏膜充血肿胀明显，具有类似表现，针对性使用维生素K，说明对咳嗽确有良好治疗效果。
【参考文献】
1 中山医学院.内科疾病鉴别诊断学,第2版.广州:人民卫生出版社广州分社,1976,759.
2 隋邦森.脑血管疾病.北京:人民卫生出版社,1991,126.
3 陈冠荣，周培恩.老药新用,第3版.北京:人民卫生出版社,1984,154.
4 王起凤,谢文鹏,王玉祥.维生素K对平滑肌的作用及应用.临床医学杂志,1986,2(2):108.
作者单位： 410001 湖南长沙，长沙市第七医院
(编辑：夏 琳)