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1 病历摘要
患者，男，51岁，主因“突发胸腰背部痛伴高热3天”入院。疼痛为持续性剧痛，濒死感，伴大汗，无放射痛，与呼吸相关。既往有高血压病史，最高180/100 mmHg，未正规治疗。查体：急性痛苦面容，体温39℃，血压150/95 mmHg，氧饱和度98%。右下肺呼吸音消失，心率102次/min，心脏未闻及杂音及心包摩擦音，右上腹无压痛，无肌紧张，无反跳痛。WBC 18.9×109/L，中性粒细胞90%，血红蛋白135 g/L，PLT 180×109/L，AST 39u/L，ALT 22u/L，LDH 310u/L，Cr 61μmol/L，BUN 5.8mmol/L，血淀粉酶39u/L，肌钙蛋白Ⅰ<0.05ng/L，CK 449u/L，CK-MB 19u/L，D2聚体阴性435μg/L。X线胸片示：右下肺肺炎。心电图：窦性心率，大致正常。心脏超声：心脏大小及室壁运动正常，室间隔及左室后壁稍增厚；肺动脉不宽，右室无增大。胸腔超声：右侧胸腔见分隔液性暗区。腹部超声：肝胆胰脾正常。为明确胸腔积液性质，行胸腔穿刺：抽出少量暗红色血液伴凝血块。CT平扫（见图1）：降主动脉起始部病变，考虑主动脉夹层；右侧大量胸腔积液并压缩性肺不张，左侧胸腔、纵隔内及大血管周围积液并胸膜增厚；左下肺炎症。MRI（见图2）：主动脉弓降部病变，多考虑主动脉真性动脉瘤，并瘤内部分血栓形成；右侧大量胸腔积液（血）并压缩性肺不张；左侧胸腔、纵隔内及大血管周围积液(血)，此积液（血）可能在壁层胸膜之外，可能为主动脉瘤渗漏所致。诊断：高血压3级；降主动脉瘤破裂；右侧胸廓内积血。治疗：行胸主动脉瘤腔内隔绝术，手术顺利，术后患者生命体征平稳，无并发症发生。
2 讨论
胸主动脉瘤是严重威胁患者健康和生命的疾病，起病急，进展快，死亡率高，90%胸主动脉瘤在5年内死亡，75%腹主动脉瘤在5年内死亡。根据病理解剖动脉瘤分为：真性动脉瘤、主动脉夹层、假性动脉瘤。真性主动脉瘤：动脉瘤的囊由动脉壁的一层或多层构成；假性主动脉瘤：由于外图1 胸部增强CT示动脉瘤破裂入壁层胸膜外图2 胸部MRI示降主动脉动脉瘤伤、感染等原因，血液从动脉内溢出至动脉周围的组织内，血块及其机化物、纤维组织与动脉壁一起构成动脉瘤的壁。夹层动脉瘤：动脉内膜或中层撕裂后，血流冲击使中层逐渐成夹层分离，在分离腔中积血、膨出，也可与动脉腔构成双腔结构动脉瘤可以发生：破裂、附壁血栓形成、继发感染等。破裂是导致患者死亡的最主要原因，同时可并发重要脏器缺血、坏死而导致严重并发症［1］。患者的症状由瘤体压迫、牵拉、侵蚀局部组织引起，持续剧痛提示动脉瘤破裂，动脉瘤破裂常伴胸腔积液。动脉瘤破裂由于破口位置不同以及累及的脏器不同而临床表现各异，临床漏诊较多，临床症状不典型的更易漏诊，随着动脉瘤特别是主动脉夹层越来越引起临床医生的重视，对于临床症状典型的动脉瘤破裂检出率已明显增高。同时我们也要注意到症状不典型的动脉瘤的及早确诊，以利于尽早临床干预，减少患者死亡率。本例患者症状不典型，以胸腰背部剧痛发病，需要与胰腺炎、胆囊炎、大叶性肺炎、胸膜炎、主动脉夹层、肺栓塞、急性心肌梗死等进行鉴别诊断。薄层增强CT在动脉瘤诊断中具有重要作用，本例增强CT平扫显示类似主动脉夹层改变，行CT或者MRI三维重建可以明确诊断。由于增强CT三维重建的检查时间比MRI短，患者在检查过程发生危险的可能会相对减少［2］。主动脉夹层或动脉瘤破裂时常伴胸腔积液，以双侧或左侧多见，右侧少见，胸腔积液的出现常提示预后不良［3］。本例患者为壁层胸膜外积液是动脉瘤破裂，血液进入右侧壁层胸膜与胸壁之间，造成壁层胸膜与胸部分离，比较罕见，患者疼痛症状主要是壁层胸膜剥离造成。动脉瘤的破裂是主动脉灾难性的病变。累积升主动脉的动脉瘤或主动脉夹层破裂治疗主要以外科方法为主，DebakeyⅠ型主动脉夹层的腔内隔绝术目前仅为个案报道，方法学尚不完善［4］。而DebakeyⅢ型夹层，传统外科技术处理有时有很大难度（麻醉困难，维持脑供血难度大，开胸可导致大出血，死亡率高，神经系统并发症发生率高）［5，6］。外科手术高的手术死亡率和并发症发生率促使临床寻求微创、安全的治疗方法。随着血管内隔绝器材的进步，手术经验的积累，腔内隔绝术逐渐应用于支架降主动脉夹层。特点是创伤小，恢复快，安全性高和良好的近期效果。本例显示该法可以成功治疗破裂真性动脉瘤。对未破裂的真性动脉瘤是否常规行腔内隔绝术目前还存在争议。本例提示，注意胸痛、腹痛病人的鉴别诊断，对怀疑有动脉瘤破裂可能的患者要尽早行薄层增强CT检查。动脉瘤破裂早期发现，及早正确的治疗对降低患者死亡率具有决定性意义，薄层增强CT三维重建对明确诊断，指导治疗具有重要意义，主动脉腔内隔绝术可以有效治疗降主动脉动脉瘤破裂，明确降低患者死亡率。
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作者单位： 510515 广东广州，南方医科大学南方医院心内科
(编辑：陈 沁)