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肺心病和冠心病都是中老年人的多发病、常见病，其中同时存在要比单纯一种疾病的诊断和治疗较为困难。现将我科2000年1月~2006年1月期间，老年肺心病合并冠心病28例患者的临床资料进行分析，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组肺心病合并冠心病28例患者中，男20例，女8例；年龄60~82岁，所有患者均有慢性阻塞性肺疾病、肺心病史，均有不同程度的右心衰竭症状，其中6例有心绞痛发作病史，4例有陈旧性前间壁心肌梗死病史，4例有左心衰竭症状。
1.2 诊断标准 肺心病按1980年全国第三次肺心病专业修订的诊断标准。冠心病按世界卫生组织制定的标准。诊断依据包括病史，症状、体征，心电图和心肌酶谱，X线胸片和超声心动图，冠状动脉造影。
1.3 症状及体征 28例患者均有不同程度咳嗽、咳痰、心悸、胸闷、呼吸困难，同时伴心前区疼痛12例，夜间阵发性呼吸困难6例，出现低血压休克2例，20例出现下肢水肿、肝肿大，压痛阳性。
1.4 并发症 合并慢性胃十二指肠溃疡6例，糖尿病4例，高血压病4例，血压140/90mmHg以上。合并脑血栓形成4例，心房纤颤2例。
1.5 辅助检查 28例患者心电图均有肺型P波，右心室肥厚，其中12例出现左胸导联S-T段压低，冠状T波，4例出现V1~3导联QS波，3例左室肥厚伴劳损，3例频发室性早搏，3例短阵房性心动过速，2例完全性右束支传导阻滞。6例胸部X线提示左右心室均增大，4例超声心动图提示左右心室扩大、肺动脉高压、左室前壁运动幅度减弱（心肌明显缺血）。2例行冠状动脉造影，发现右冠状动脉阻塞。
1.6 治疗方法 28例患者均在持续低流量吸氧，抗感染、解痉、平喘、强心、利尿基础上，给予低分子肝素钙5000u皮下注射，每日2次，阿司匹林75mg顿服，静脉点滴硝酸甘油5~10μg/（kg·min），持续72h后，口服欣康20mg，3次/d维持。
1.7 结果 28例患者中、症状、体征明显好转者14例，好转者6例，心电图有明显改变者6例，死亡2例，均死于多器官功能衰竭。
2 讨论
慢性阻塞性肺疾病（COPD）是肺心病的主要原因之一，患者由于长期缺氧，使内皮细胞增殖和肺小血管平滑肌细胞沉积，内膜增厚。由于呼吸衰竭、酸中毒，使肺血管收缩，肺血管床减少而心输出量增加以及肺血容量和血液黏稠度增加，引起肺动脉高压，导致肺心病。当并发冠心病时，常有COPD并感染的病情，如咳嗽、咳痰、胸闷、呼吸困难及肺部可闻及干湿性啰音，掩盖了冠心病的症状与体征而误诊。
本组部分病人还伴有高血压病、糖尿病、脑血栓形成则使冠心病更易发生。由于长期缺氧和老年人痛觉阈值增高，使冠心病症状不典型，多呈无痛性。肺心病与冠心病的某些症状相似，又有重叠，故易被单一原因解释而误诊。尤其是合并无Q波形心肌梗死中，而在V1~V2甚至波及V3导联可出现酷似陈旧性心肌梗死图形的QS波，此时应动态观察ECG、心肌酶谱，以资鉴别。
肺心病合并冠心病时，病情危重，并发症多，病死率高，二者治疗中又有矛盾之处，一旦误诊，势必加重病情。笔者体会，当肺心病出现下列情况时应考虑合并冠心病：（1）肺心病患者出现典型或不典型胸痛、胸闷、呼吸困难，经解痉平喘不能缓解者；（2）体检时叩诊心界向左扩大，且无高血压病史或其他心脏病的肺心病患者；（3）高龄肺心病患者如左右心室增大，或心脏普遍增大的同时，有主动脉弓迂曲延长、钙化，则伴发冠心病的可能性大；（4）心电图有急性或陈旧性心肌梗死图形，经动态观察能排除酷似心肌梗死者；完全性左束支、左前半或双束支阻滞者；左心室肥厚伴劳损且能除外高血压者；二至三度房室传导阻滞者；电轴重度左偏且能除外高血压病者；合并冠心病的可能性大［1］。（5）超声心动图示局部室壁运动减弱至消失，心肌缺血明显者；（6）有高血压病、糖尿病、高脂血症，出现低血压或不明原因休克、严重心律失常、持续呼吸困难，经强有力吸氧、抗炎、解症平喘等治疗，病情无缓解者。（7）条件适合者行冠状动脉造影可确诊。
总之，肺心病合并冠心病的诊断不能套用冠心病的诊断标准，必须结合病史、症状、体征，并参照X线、心电图、心脏彩超、心肌酶谱、冠脉造影等辅助诊断，综合分析，作出诊断，减少误诊。
【参考文献】
1 翁心植.肺心病伴发冠心病的诊断与鉴别诊断.中华内科杂志，1982，21（4）：239-242.
作者单位： 037100 山西左云，左云县人民医院内科
(编辑：乔 晓)