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早在1943年，Dressler首先根据室性早搏中的异常Q波（Q波时间＞0.04s）及ST-T改变，对1例心电图仅表现完全性左束支阻滞的患者做出心肌梗死的诊断，并经尸检证实；20世纪50~60年代，Schamaroth等发表了一系列关于由室性早搏诊断心肌梗死的文章，认为可根据室性早搏伴QRS、ST-T波形改变诊断心肌梗死；国内学者也相继发表了相关文章。但究竟室性早搏是否可以作为判断心肌梗死的标准仍在争论当中。现就临床发现的2例，报告如下。
1 病例介绍
例1，患者，女，70岁，主因胸痛反复发作5年、加重2天入院。患者自5年前开始出现胸骨后疼痛，每次持续几秒钟至几分钟不等，活动后明显，曾就诊于当地医院，考虑为心绞痛，间断服用消心痛。近2天上述症状反复出现，持续时间延至十余分钟，无其他不适，含服硝酸甘油症状可缓解，为系统治疗收入我院。既往史：高血压10余年，血压最高达180/90mmHg，口服寿比山1片、每日1次。查体：T 36.0℃，P 78次/min，R 18次/min，BP 130/80mmHg，神志清，精神可。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；HR 90次/min，律绝对不齐，第一心音强弱不等，未闻及杂音。双下肢不肿。心电图：房颤，V5、V6 ST改变伴T波倒置，室内差异性传导？急查CK 25u/L，TnT<0.1ng/ml。予以抗凝、抗血小板聚集、扩管等治疗后，患者症状缓解。入院第2天，复查心电图：频发室性早搏（图1），V4~V6 ST段抬高、T波倒置，复查TnT 0.5ng/ml，符合AMI的诊断。
例2，患者，男，68岁，主因胸痛2天收入院。患者近2天无明显诱因出现胸骨后疼痛、烧灼感，持续数分钟不等，甚至＞30min，时有出汗、胸闷、憋气，活动后加重，就诊于我院急诊科，查心电图：T波倒置，考虑为不稳定型心绞痛，予以收入院治疗。既往：活动后胸闷、憋气1年余，诊为心衰；同期发现高血压，血压最高达180/？mmHg，规律口服降压药（具体名称不详）。吸烟史30余年，每天约半盒。查体：T 36.1℃，P 71次/min，R 19次/min，BP 180/90mmHg，神清、精神弱、表情痛苦、双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心界不大，HR 73次/min，律不齐，可闻及早搏，未闻及杂音。双下肢不肿。心电图（图2）：频发室性早搏，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、avF、V2~V9导联ST段压低、T波倒置。予以止痛、抗凝、抗血小板聚集、扩管、抗心律失常等治疗后，患者症状好转。入院第2天，复查心电图：V2~V9导联T波倒置较前加深，复查TnT 0.52ng/ml，符合AMI的诊断。
图1 频发室性早搏（略）
图2 频发室性早博，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、avF、V2~V6导联ST段压低、T波倒置（略）
2 讨论
以往认为［1］室早的ST段抬高可诊断变异型心绞痛(其持续时间短，随心绞痛的缓解而消失)。绝大多数情况下，心肌梗死心电图的诊断根据窦性心律心电图。其原因是梗死部位多发生在靠近心内膜下心肌层，心电图特征在窦性心律时表现明显。而有些AMI患者在窦性心律出现典型的ECG改变之前，室早可揭示其诊断［2］：只要这种室早有一起始q波(不论振幅如何)，ST段弓背抬高，T波对称倒置或直立，也称之为梗死性室早，是反映急性心肌梗死的一种特征。而且这种梗死性室性期前收缩如出现在心肌梗死的超急期和急性期，则有助于临床对急性心肌梗死的确诊及定位。Biel［3］则认为此现象是AMI的最早客观证据，是一项诊断AMI早期的、准确的重要指标。
虽然室早的异常Q波不是心肌梗死的特异性改变，可见于心肌病、风心病、肺心病、心包疾病、先心病或心力衰竭等，但结合本文2例，患者最后均死于急性左心衰、泵衰竭。笔者认为，为了避免使患者失去宝贵的早期治疗时机，胸痛患者若出现梗死性室性早搏，高度提示AMI，预后不佳。
【参考文献】
1 宋绍林，王光风.室性早搏诊断变异型心绞痛1例.中国循环杂志，1995，10(12)：759.
2 马向荣.临床心电学词典.北京:农村读物出版社，1998,346-347.
3 Biel SI, Kleiger RE. Ventricular premature complexes in the early diagnosis of acute myocardial infarction. South Med J,1985，78：7-10.
(编辑：夏 琳)
作者单位： 102200 北京，北京市昌平区中医医院心血管内科