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【摘要】 目的 通过痰检，探讨慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期真菌感染的合理用药方法。方法 对5年来慢性阻塞性肺疾病急性加重期痰检真菌感染病人105例，进行临床分析。结果 合并真菌感染的病人平均年龄大，临床表现无特异性。72%伴革兰阴性菌感染。住院前后，应用多种抗生素，90%同时应用激素。抗真菌治疗有效。结论 对疑有真菌感染患者应及时、反复做痰涂片或真菌培养，以便早期诊断和治疗。
【关键词】 呼吸道感染；真菌感染；抗真菌治疗
为调查慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期，合并真菌感染。我科1999~2004年对住院病人进行痰菌检查。入选标准：符合COPD急性加重期诊断标准［1］，病人或家属能配合取出合格的痰标本，或已做气管插管的病例。符合标准105例，进行分析，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组105例，男42例，女63例，年龄60~85岁，平均70岁，≥65岁70例；危重者60例。好转出院104例，无效放弃治疗1例。
本组病人符合中华医学会呼吸病学会制定的COPD诊断标准。临床表现均有咳嗽、吐痰、气喘、肺部闻及干湿啰音。发热（≥37.5℃）51例、脓性痰36例、血白细胞总数≥10×109/L 40例、意识障碍26例、合并高血压、糖尿病分别为12例和19例，低蛋白血症（血白蛋白≤35g）67例。低钠血症（血钠≤135mmol/L）73例。呼吸衰竭60例，CO2潴留致肺性脑病21例，病程10~20年40例、20~30年30例、40年的35例。入院前在院外治疗平均15天，最长的34天，最短的7天。平均应用3种抗生素的30例，5种以上抗生素的60例，7种抗生素的15例，有50例3种抗生素以上联合应用，头孢类及半合成青霉素及带酶抑制剂抗生素为基础用药。
1.2 方法 病人漱口后第一口痰弃去，收集经拍背或深吸气后咳出的痰，或气管插管内吸痰。15min内送检，高倍镜下白细胞＞10个或看到柱状上皮细胞为合格痰，痰涂片镜检查真菌，同时进行细菌培养及药敏实验。
2 结果
见表1。
表1 痰菌检查结果 （略）
本组病例，COPD急性加重期真菌感染主要集中在高龄、病史长、体弱、反复应用多种抗生素的病人，调查发现，病人家属及当地医务人员一是为求疗效，二是避免做皮试，一般感染以头孢类多，以三代头孢菌素及含酶抑制剂抗生素作为常规应用，甚至两种以上抗生素同时联合应用现象非常普遍，在我科接诊的上述病人多已应用数种广谱抗生素，长时间静脉应用激素，也是诱发呼吸道真菌感染的一个因素。其中肺炎链球菌9例，培养的表皮葡萄球菌4例，仅对万古霉素及去甲万古霉素敏感。铜绿假单胞菌有6例、阴沟肠杆菌4例，只对泰能和美平敏感。这就给治疗带来困难，同时真菌感染与杆菌感染的几率有一定的线性关系，其感染的频率是相同的，应引起注意。
3 讨论
近年来，广谱抗生素、激素及细胞毒性药物应用日益广泛，使人体寄生菌与宿主之间关系发生了很大变化，呼吸道真菌感染率急骤增加，已占深部真菌感染的50%以上［2］。
本组患者高龄，危重者比例大，COPD呈慢性消耗过程，患者营养状况差，免疫力低下，属于真菌感染的易感人群。况且本组患者为COPD急性期，临床变化多样化，对这类病人需提高警惕。
真菌尤其是白色念珠菌是口咽部常驻寄生菌，在菌群失调状态下最易过分生长而吸入呼吸道致病。本组病例均过分应用抗生素，使口咽部G-杆菌带菌率增高70%［3］，可与真菌同时吸入引起混合感染，这也提示临床对肺部G-杆菌感染者警惕真菌感染。
本组患者抗生素使用品种多、剂量大、疗效长、抗菌谱广、更换较频繁及联合用药多。病史多在10~20年，每年应用多种抗生素，有的甚至常年口服抗生素，或不定期应用抗生素预防呼吸道感染。青霉素、头孢类抗生素，仍是主要抗生素，但是新型复合头孢菌素的应用比例在上升。广谱抗生素的应用，消灭了正常菌群中的拮抗菌群，干扰了维生素的代谢，促进了真菌的生长，大剂量及频繁用药又削弱了患者的抵抗力，是真菌感染的最主要的外部诱因之一。糖皮质激素可降低机体免疫力，使病人对外部侵袭缺乏免疫反应而致真菌感染。因此，对于COPD患者，要注意营养支持，加强锻炼。可以适当应用免疫增强剂。
我科主要应用氟康唑治疗真菌感染。每日100~200mg静脉滴注，疗程平均7天，最长的15天，可根据临床变化调整疗程。均收到良好效果，未见明显副作用。
呼吸道真菌感染的诊断仍较困难，从本组结果看，对于长期应用抗生素、激素，病史长、营养状况差的COPD患者，如出现肺部感染表现，或原有感染加重且经抗菌治疗无效时，都应考虑有真菌感染，临床应及时、反复做痰涂片或真菌培养，以便早期诊断和治疗。
【参考文献】
1 中华医学会呼吸病学会分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺病诊断指南.中华结核和呼吸杂志，2002，25（8）：453-460.
2 Davis SF. An overview of pulmonary fungal infection. Clin in Chest Med,1987,8：495.
3 Huxlcy EJ. Pharyrgeal aspiration in nomal adults and patients with depressed conscionsness. Am J Med,1978,64：564.
(编辑：江 枫)
作者单位： 252600 山东临清，临清市人民医院呼吸内科