点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨无痛性心肌梗死的临床特征。方法 将83例急性心肌梗死（AMI）患者根据有无胸痛而分为无胸痛组35例和胸痛组48例，比较2组的临床特征。结果 无胸痛组发病年龄大（68.6±7.3岁对55.2±4.7岁，P<0.05），伴有糖尿病者多（62.9%对33.3%，P<0.01）；平均就诊时间晚（18.2±2.3h对6.5±3.0h，P<0.001）；接受静脉溶栓者少（11.43%对66.67%，P<0.001）；IRA再通率低(8.57%对68.75%，P<0.01）；住院5周病死率高（14.29%对6.25%，P<0.01）。结论 无胸痛组患者较胸痛组患者预后差。因此应及早诊断，有效治疗。
【关键词】 无痛性心肌梗死；临床特征；预后
Clinical study on 45 cases of painless myocardial infarction
GAO Wen-mei.
Shanghai Dahua Hospital,Shanghai 200237,China
【Abstract】 Objective To investigate the clinical characteristic of painless myocardial infarction. Method 83 cases of patients with acute myocardial infarction were divided into painless group (n=35) and pain group (n=48) based on pain symptom and compared clinical characteristic between them. Result Compared with pain group, patients in the painless group have older age (age: 68.6+/-7.3 vs.55.2+/-4.7,P<0.05) and more of them have concomitant diabetes (62.9% vs.33.3%,P<0.01). In addition, patients in painless group have later time of vist (18.2+/-2.3h vs.6.5+/-3.0h,P<0.001), less vein thrombolysis treatment (11.43% vs.66.67%,P<0.001), less recanalization rate (8.57% vs.68.75%,P<0.01) and less case fatality ratio in 5 weeks of hospitalization (14.29% vs.6.25%,P<0.01).Conclusion The painless group has poorer prognosis compared with the pain group and should receive early diagnosis and effective treatment.
【Key words】 painless myocardial infarction; clinical characteristic; prognosis
根据典型的临床表现：胸骨后剧烈持续性疼痛或心前区压榨性窒息样疼痛，特征性心电图改变和实验室检查发现，诊断本病并不困难。但有相当部分AMI患者从起病，甚至整个过程都无胸痛发生，而表现为胸闷、呼吸困难、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、心律失常、休克、异位疼痛、脑血管病等，有一部分人甚至无任何症状，称为无痛性心肌梗死。溶栓疗法是AMI早期心肌再灌注的主要措施之一，尽早溶栓至关重要。在AMI发病后2~6h内，溶栓治疗每提前1h，死亡率降低1%［1］。患者缺乏典型胸痛表现，是造成诊断延迟，丧失最佳治疗时间的一个主要原因。本组资料将无痛性AMI和伴有胸痛的AMI进行比较，旨在探讨无痛性心梗的临床特征，减少漏误诊，改善预后。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1997年2月~2003年8月住院符合AMI诊断标准的AMI患者83例，根据有无胸痛组分为胸痛组（CPMI组）和无胸痛组（PMI组）。PMI组35例，其中男19例，女16例，年龄42~84岁，平均（68.6±7.3）岁,60岁以上23例（65.7%），伴有2型糖尿病史22例（62.9%）；CPMI组48例，其中男22例，女26例，年龄40~72岁，平均（53.7±3.4）岁，60岁以上16例（33.3%）,伴有2型糖尿病史16例（33.3%）。
1.2 方法
1.2.1 溶栓治疗 参照《中华心血管病杂志》编委会制定的《急性心肌梗死溶栓参考方案》［2］，PMI组4例，CPMI组32例行溶栓治疗。具体用药为：尿激酶（UK）溶栓治疗33例，UK 150万u于30min静脉滴注，溶栓后6h测定活化部分凝血酶时间（APTT）。待恢复到对照时间2倍以内（约70s），开始予以肝素皮下注射，每日2次，共5~7天。重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA），溶栓治疗3例，rt-PA 50mg（8mg静脉注射，42mg于90min静脉滴注），用rt-PA前先静脉注射肝素5000u冲击量，再改为7500u皮下注射，每日2次，连用3~5天。2组溶栓前阿司匹林300mg嚼服，之后100mg口服，每日1次。常规治疗包括吸氧、镇痛、硝酸酯类药物静脉滴注、应用β-受体阻滞剂及ACEI类药等联合治疗。
1.2.2 观察测评 溶栓开始后，连续进行24h心电图、血压、呼吸监测，严密观察患者的胸痛情况，心电图ST段回落情况，再灌注心率失常，CK-MB峰值前提时间等。根据临床评价冠状动脉再通的标准，判断2h再通率，5周病死率，分别计算2组并发症发生率。
1.3 统计学方法 计算资料以均数±标准差（x±s）表示，2组间的比较应用非配对资料t检验，计算资料数据以百分率表示。2组间的比较应用χ2检验，以P<0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 2组溶栓成功比较 PMI组4例中成功2例（50.0%），CPMI组32例中成功24例（75.0%）。ST段与溶栓开始前抬高显著［（4.3±1.1）mm］,再灌注1h明显下降［（2.5±0.6）mm］再灌注第2h ST段迅速下降［（0.7±0.4）mm］，且幅度≥50%。与再灌注前比较，差异有非常显著性（P<0.001）,再灌注4h开始趋向稳定至较低水平［（0.5±0.2）mm］。室性心律失常再灌注第1h最多（600±320）阵次，6h后明显减少为（54±30）阵次。血清CK-MB峰值提前至（10.2±2.4）h。
2.2 2组临床情况比较 见表1。PMI组与CPMI组比较，平均就诊时间、静脉溶栓例数、IRA再通率差异均有非常显著性（P<0.001）。住院并发症，5周病死率差异也有显著性（P<0.01）。
表1 2组患者临床情况比较 （略）
3 讨论
3.1 治疗原则 AMI的治疗原则是缩小梗死面积，防止梗死面积扩大，挽救濒死和缺血心肌，防治各种并发症，尽量保护和维护心脏的正常功能。缺血心肌早期再灌注可以在成为不可逆损伤前尽可能地得到挽救，多数AMI由冠状动脉内血栓形成所致。因此，溶栓治疗已成为AMI治疗中最重要的方法之一。国内外资料均显示，AMI早期溶栓治疗能有效地缩小梗死面积，防止左室早期重构，改善左室功能，降低近期及远期病死率［3］。预后与梗死范围的大小，侧支循环产生的情况以及治疗是否及时有关。溶栓疗法的目的：使梗死相关血管早期（30~90min），完全（血流达TIMI 3级）及持续开放，缩小梗死面积，改善心功能使住院患者心力衰竭、恶性心律失常、心源性休克、室间隔破裂等的发生率明显减少，出院后运动耐量和生活质量得到改善［1］。AMI溶栓疗效具有时间依赖性，即发病距溶栓开始时间越短，梗死相关血管越易再通，使更多的心肌受到保护，心功能也可获得改善［4］。溶栓最佳时间是发病后2~6h，12h内疗效肯定。缺乏典型胸痛，使患者就诊时间延长，丧失最佳治疗时间的一个主要原因。本组35例PMI患者中仅有4例接受静脉溶栓治疗，溶栓成功2例（50.0%）。而CPMI组48例中有32例接受静脉溶栓治疗，是PMI组的6倍，溶栓成功24例（75.0%）。PMI组并发症（心力衰竭、恶性心律失常、心源性休克等）发生率，住院5周病死率均较CPMI组高（P<0.01），提示PMI组较CPMI组预后差。因此，应对冠心病高危人群及冠心病患者普及AMI有关知识，尽量缩短就诊时间，及早诊治。
3.2 PMI的发生率及危险因素 本组资料中PMI占心肌梗死患者的42.2%。PMI患者以高龄、有糖尿病史者为多。其中60岁以上占65.7%,这与老年人同时合并多种慢性疾病致临床表现不典型有关。发病后常无明确的胸痛表现，而仅表现为面色苍白、神志淡漠、食欲减退或恶心呕吐，血压下降等。这是由于年迈疼痛反应迟钝，或病情来势凶猛，心肌突然大面积坏死，不能引起疼痛所致。为此，对于老年患者一旦出现情况，即刻做心电图检查。本组资料提示，PMI组有糖尿病史占62.9%，明显高于CPMI组31.3%。糖尿病患者出现心肌梗死时多数为PMI，其原因认为是糖尿病可发生自主神经疾患，侵犯交感神经和副交感神经，引起传入神经病变，心脏痛觉减低，导致其发生心肌梗死时心前区疼痛减低所致［5］。故糖尿病患者应高度警惕PMI。
综上所述，由于发生PMI时临床症状常不典型，甚至无症状，易漏诊或误诊，对预后产生不良影响。首先要求医务人员要提高对PMI的警惕。故对老年人尤其是合并糖尿病、高血压、脑血管疾病，出现胸闷、心悸、上腹不适、恶心、呕吐、不明原因心衰、休克等就诊，应及时进行全导联心电图、血清心肌酶等检测，及早诊断，有效救治，对于保存心脏功能，降低病死率，改善预后具有积极意义。
【参考文献】
1 胡大一.心脏病学实践2002规范化治疗.北京:人民卫生出版社,2002，119-120.
2 中华心血管病杂志编委会.急性心肌梗死溶栓参考方案.中华心血管病杂志,1999,24:328-329.
3 韩继缓,程龙献.急性心肌梗死.急诊心脏病学.武汉：武汉出版社,2000,143.
4 温新华.333例老年急性心肌梗死住院患者院前急救分析.中国危重病急救医学,2002,14(4):236-237.
5 李清朗.2型糖尿病与心血管疾病.中国医刊,2001,36（3）：5-6.
(编辑：江 枫)
作者单位： 200237 上海，上海大华医院急诊内科