冠状动脉造影后即刻支架术与择期支架术的临床研究

    【摘要】  目的  比较冠状动脉造影后即刻支架术与择期支架术的成功率和并发症发生率，从而探讨即刻支架术的临床应用价值。方法  对2005年1~12月在我科行冠状动脉造影后即刻支架术（即刻组，n=115例）和择期支架术（择期组，n=172例）患者的资料进行分析。结果  A型和B型病变的成功率和并发症率两组间差异无统计学意义（P＞0.05），而C型病变的成功率即刻组低于择期组（P＜0.01），而并发症率高于择期组（P=0.05）。结论  A型和B型病变冠状动脉造影后即刻支架术是临床可行的，而C型病变不宜冠状动脉造影后即刻支架术。因此，冠状动脉造影后即刻支架术有一定的临床应用价值。

　　【关键词】  冠状动脉造影；经皮冠脉介入治疗；经皮冠状动脉腔内成形术；支架

　　Clinical study of immediate stenting and elective stenting after coronary angiography

　　SHEN Guozhang,SHEN Xiangqian,HU Xinqun,et al.

　　Department of Cardiology,The 2nd Xiangya Hospital,Central South University,Changsha 410011,China

　　【Abstract】  Objective  To compare the success rate and complication rate of stenting immediately and selective stenting after coronary angiography, and to estimate the clinical evaluation of stenting immediately.Methods  115 patients who underwent stenting immediately after coronary angiography were enrolled in immediate group(group 1), and 172 patients on whom stenting and coronary angiography were performed in two different selective days were enrolled in selective group(group 2) in our catheter room during 2005. The clinical manifestations,target lesion characteristics and length and diameter of stent of two groups were similar.Results  The success rates and complication rate types A and B lesions were not significantly different between two groups(P＞0.05).The success rate of type C lesions in group 1 was lower than that in group 2(62.5% vs 86.0%,P=0.007).The complication rate of type C lesions in group 1 was higher than that in group 2(35.0% vs 17.5%,P=0.05).Conclusions  Types A and B lesions were receivable to be performed stenting immediately and type C lesions were suitable to be performed it immediately after coronary angiography. So stenting immediately after coronary angiography has some extent of clinical evaluation.

　　【Key words】  coronary angiography;percutaneous coronary intervention;percutaneous transluminal coronary angioplasty;stenting

　　随着冠心病的发病率越来越高和经皮冠脉介入治疗（PCI）的推广应用，PCI已成为治疗冠心病的一个重要措施。本研究比较了即刻支架术与择期支架术成功率和并发症的发生率，为临床选择支架术的时机提供依据。现对2005年1~12月在我科行冠状动脉造影后即刻支架术（即刻组）和择期支架术（择期组）患者的临床资料分析如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  所有患者按Judkins法行冠状动脉造影后，立即行支架术的患者入即刻组，不立即行支架术的患者入择期组，两组患者的一般资料特征见表1。

　　即刻组的病变血管情况：冠状动脉造影显示单支、双支、三支血管病变分别为69、24、22例，置入一个支架者100例，置入2个或2个以上支架者15例，共131支血管置入支架，其中前降支（LAD）67支共82枚、回旋支（LCX）20支共31枚、右冠状动脉（RCA）44支共57枚，共置入支架170枚。按ACC/AHA分型标准［1］属于A型病变49处、B型病变71处、C型病变40处，其中慢性闭塞病变或次全性闭塞病变25例。择期组的病变血管情况：冠状动脉造影显示单支、双支、三支血管病变分别为93、41、38例，置入1个支架者142例，置入2个或2个以上支架者30例，共189处血管置入支架，其中LAD 96支共106枚、LCX 26支共34枚、RCA 67支共77枚，共置入支架227枚，其中属于A型病变68处、B型病变102处、C型病变57处，其中慢性闭塞病变或次全性闭塞病变34例。2组之间比较均P＞0.05，差异无统计学意义。两组患者植入的支架特征见表2。

　　表1  两组患者的一般资料  （略）

　　注：P＞0.05，两组之间临床资料差异无显著性

　　表2  两组患者植入的支架特征比较（略）

　　注：均P＞0.05，A型、B型和C型病变两组之间支架特征差异无显著性

　　1.2  术前准备  即刻组术前口服阿司匹林300mg和氯吡格雷300mg，择期组术前至少口服3天或3天以上的阿司匹林100mg，qd和氯吡格雷75mg,qd。

　　1.3  支架术成功的标准  术后支架贴壁良好，残余狭窄≤20%，无夹层、急性闭塞和血栓形成，无死亡，无急性心肌梗死或紧急CABG的并发症发生。

　　1.4  并发症判定  冠状动脉急性闭塞、分支闭塞、冠状动脉内急性血栓形成、严重的冠状动脉痉挛、冠状动脉穿孔、死亡和夹层形成。

　　1.5  统计学方法  所有资料均用SPSS 11.5进行统计学分析，计量资料用t检验，计数资料用χ2检验，理论数小于5用Fisher精确概率法计算，检验水准为α=0.05。

　　2  结果

　　2.1  病例成功率  即刻组成功105例，病例成功率为91.3%，失败的10例均因并发症所致。择期组成功166例，病例成功率为96.5%，失败的6例均因指引导丝、球囊或支架未能通过病变处所致。两组成功率比较，P＞0.05，差异无显著性，提示两组之间支架术的病例成功率是没有差别的。

　　2.2  不同血管的成功率  即刻组与择期组LAD的成功率分别为94.0%（63/67）和99.0%（95/96），LCX的成功率分别为90.0%（18/20）和92.3%（24/26），RCA的成功率分别为86.4%（38/44）和92.5%（62/67），两组间比较，均P＞0.05，差异无显著性，表明两组之间不同血管支架术的成功率是没有差别的。

　　2.3  不同类型病变的成功率  即刻组与择期组A型病变的成功率均为100%，B型病变的成功率分别为94.4%（68/72）和95.1%（97/102），均P＞0.05，差异无显著性，表明两组之间A型和B型病变支架术的成功率是没有差别的。而C型病变的成功率分别为62.5%（25/40）和86.0%（49/57），两组比较P=0.007，差异有统计学意义，表明两组之间C型病变支架术的成功率是有差别的，即刻组支架术的成功率低于择期组。

　　2.4  并发症的发生率  即刻组与择期组A型病变的并发症率均为0，B型病变的并发症发生率分别为5.6%（4/72）和6.9%（7/102），均P＞0.05，表明两组之间A型和B型病变支架术的并发症率是没有差别的。而C型病变的并发症发生率分别为35.0%（14/40）和17.5%（10/57），P=0.05，差异有统计学意义，表明两组之间C型病变支架术的并发症发生率是有差别的，即刻组支架术的并发症率高于择期组。其中即刻组发生非致死性心肌梗死5例，死亡2例。

　　2.5  闭塞性病变支架术成功率与并发症发生率  即刻组闭塞性病变支架术的成功率为76.0%（19/25），并发症发生率为24.0%（6/25），择期组闭塞性病变成功率为79.4%（27/34），并发症发生率为20.6%（7/34），P＞0.05，即两组之间差异无统计学意义。而在行择期支架术时择期组有3例患者由次全闭塞发展为完全闭塞。

　　3  讨论

　　目前PCI已成为治疗冠心病的一个重要手段，但是行PCI的时机选择一直是冠心病介入治疗讨论的热点问题。大量的临床试验显示冠状动脉内支架术明显优于经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）［1，2］，尤其是药物洗脱支架的发明开创了冠脉介入治疗的新纪元，随着经验的积累和成熟，器械的改进和完善以及新技术的出现，迈向“无再狭窄”的时代并没有不可能，RAVEL［3］试验显示西罗莫司药物洗脱支架组的6个月再狭窄率为0%。1988年ACC/AHA指南［4］建议将PTCA与冠脉造影分开进行，使术者有足够的时间进行术前准备和分析患者冠脉病变的特征，并强化抗血小板治疗。同时，择期PTCA对高龄及肾功能不全的患者可减少造影剂肾损害的发生机会。ATT（antithrombotic trialist collaberation）荟萃研究发现抗血小板治疗可使冠脉成形术患者心血管事件减少53%，而PCI术心血管事件主要是血小板依赖性的［5］，因此围手术期抗血小板治疗已成为提高疗效和降低并发症的重要手段［6］。目前常用的抗血小板聚集的药物有阿司匹林和ADP受体拮抗剂，但由于阿司匹林的代谢和血小板的更新速度存在个体差异等因素，在某些患者常规剂量阿司匹林难以立即发挥抗血小板聚集的作用；而ADP受体拮抗剂的抗血小板聚集作用亦受到服药时间的限制，CREDO研究亚组分析显示在PCI术前6~24h口服氯吡格雷，1个月终点事件发生率与安慰剂组相比减少38.6%（P=0.051）；而在PCI术前6h口服，1个月终点事件发生率与安慰剂组差异无统计学意义［7］。因此冠脉造影后即刻支架术的临床应用价值受到一定程度的限制。但择期支架术也增加了患者和家属的经济负担及不便，延长了住院时间。20世纪90年代以来国外多个临床试验报道即刻经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）和择期PTCA的成功率、并发症发生率和死亡率是相似的，而即刻PTCA的住院时间、总住院费用、手术时间、透视时间及造影剂用量均比择期PTCA少，因此即刻PTCA具有一定的临床可行性和优越性［8，9］。

　　目前尚无即刻支架术与择期支架术二者成功率和并发症发生率的比较。本研究显示A型和B型病变冠脉造影后即刻支架术和择期支架术的成功率和并发症发生率是相似的，但对于C型病变即刻组的成功率低、并发症发生率高，可能与C型病变形态复杂、支架术术前必须仔细分析病变的特征、需要各种介入器械、较高的介入技术和较好的导管室条件有关。因此，A型和B型病变冠脉造影后即刻支架术是可行的，具有一定的临床应用价值，但对于C型病变一般不宜行即刻支架术，充分的术前准备可以提高支架术的成功率和减少并发症。两组的闭塞性病变支架术的成功率和并发症发生率是相似的，但择期支架术时次全闭塞性病变有可能进展为完全闭塞性病变而增加介入治疗的难度和患者的死亡率，因此冠脉造影发现次全闭塞或闭塞性病变时，可试行即刻支架术。

　　另外，随着血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂在冠脉介入治疗中的应用，提供了快速、有效的抗血小板治疗措施，多个大型临床研究显示血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂可明显减少30天复合终点事件（死亡、心肌梗死、顽固性心肌缺血和靶血管重建术）发生率［10，11］。如果联合药物洗脱支架的使用，可以预言即刻支架术的临床应用价值将会更大。但对术者经验、人员配备、导管室条件、病变特点和病人情况都有一定的要求，因此在决定手术时间时，应根据实际情况综合考虑，选择最佳介入治疗时机。

　　【参考文献】

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　　(编辑：黄鉴一)

　　作者单位： 410011 湖南长沙，中南大学湘雅二医院心内科