不同疗法对格林-巴利综合征短期疗效的评估

    【摘要】  目的  评估不同治疗方法对格林-巴利综合征的短期疗效。方法  回顾性收集应用血浆交换、静脉用免疫球蛋白和激素不同治疗的45例格林-巴利综合征住院患者的临床资料。结果  接受单膜血浆交换或双膜血浆吸附治疗的24例患者和16例接受免疫球蛋白治疗中的11例患者，临床表现迅速改善。在免疫球蛋白治疗组中有5例患者和接受甲基强的松龙冲击治疗的全部5例患者，临床改善不明显。结论  血浆交换或吸附的治疗效果最好，免疫球蛋白的治疗作用次之，激素治疗效果不明显。

　　【关键词】  格林-巴利综合征；免疫球蛋白；血浆交换；激素
   
　　Evaluation of the shortterm efficacy of the different managements on patients with GullainBarre syndrome

　　GUI Dechao,GENG Tongchao,KONG Lingqin.

　　Department of Neurology, ChinaJapan Frienship Hospital, Beijing 100029, China

　　【Abstract】  Objective  To evaluate the shortterm efficacy of the different managements on patients with GullainBarre syndrome.Methods  Retrospectively collected the data of 45 inpatients with GullainBarre syndrome treated with plasmapheresis of single filtration or double absorption, immunoglobulin intravenously and steroids.Results  The clinic manifestations of all of 24 cases treated with the plasmapheresis of single filtration or double absorption, and 11 of 16 cases treated with immunoglobulin intravenously were improved. 5 cases in immunoglobulin treated group and 5 cases pulsed with steroid did not show obvious improvement.Conclusions  Our data indicated that plasmapheresis of single and double filtration had the best outcome in shortterm, the next was immunoglobulin intravenously management, and the last was steroid.

　　【Key word】  GullainBarre syndrome; immunoglobulin; plasmapheresis; steroid

　　格林-巴利综合征（GBS）又称急性多发性神经根神经病（AIDP），不少研究表明免疫因素在该病的发生机制中起重要作用，主要病理改变是周围神经节段性炎性脱髓鞘和（或）轴索华勒变性。目前,GBS尚无规范的治疗方法,现将应用不同方法治疗的45例患者的临床资料回顾报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  45例病人均为神经科住院患者，其中男28例，女17例，年龄最小4岁，最大65岁，平均年龄（37.7±12.4）岁。所有病例均符合1993年中华神经精神科杂志编委会制定的GBS诊断标准，其中包括变异型Fisher综合征3例。

　　1.2  临床表现  45例患者中诉肢体无力42例，3例患者为Fisher综合征。肌力分布在0~4-不同等级，其中近端肌力较弱10例，远端肌力较弱35例。单纯双下肢无力3例，单纯双上肢无力1例。伴四肢或双下肢麻木者5例，伴脊髓型感觉障碍者2例，伴四肢肌肉酸痛者7例。伴有呼吸肌麻痹者8例，伴动眼神经麻痹者3例，伴面神经麻痹者6例，伴有后组脑神经麻痹者4例，脑膜刺激征1例，伴有神经根性疼痛2例，存在共济失调者3例，伴二便障碍者17例。41例膝反射减弱或消失，2例大致正常，2例腱反射活跃。发病前2天~3周内有呼吸道感染者23例，有腹泻者11例，外科手术后发病2例，过度疲劳者1例，腹胀、腹痛诊断为不全肠梗阻1例，未找到明确原因的7例。

　　1.3  实验室检查

　　1.3.1  一般检查  血常规：白细胞数在4300~15700个/mm3之间，空腹血糖69~107mg/dl，肝功能、肾功能、电解质等其他常规检查均正常，1例患者心电图显示房颤。

　　1.3.2  脑脊液（CSF）检查  36例患者在发病后2~12天行腰穿检查，其中30例患者的CSF细胞数大致正常，蛋白为21~215mg/dl，脑脊液压力在62~165mmH2O之间，有25例患者存在蛋白细胞分离现象。

　　1.3.3  神经电生理学检查  45例患者均行神经电生理检查，全部患者的检查结果均符合周围神经病变（神经源性损害）。其中，感觉神经传到速度和（或）运动神经传到速度减慢者31例，传到速度正常但波幅减低者6例，传到速度减慢合并波幅下降者15例，见巨大电位1例。

　　1.4  治疗方法

　　1.4.1  支持治疗  所有患者均接受一般的营养支持治疗。

　　1.4.2  血浆交换（PE）治疗  采用IQ机器对患者进行单重膜血浆过滤置换或者双重膜血浆吸附治疗，隔日1次。单纯血浆交换量每次2500ml，最少1次，双重膜过滤最多7次，平均3~5次。

　　1.4.3  静脉用免疫球蛋白（IVIG）治疗  共有21例患者接受此项为主的治疗。方案是成人剂量20g/d，4~9岁的儿童剂量5~5.7g/d，一次静脉输入，连续5天为1个疗程。

　　1.4.4  皮质类固醇治疗  有7例患者应用甲基强的松龙冲击治疗5天，剂量500mg/d，后改为口服强的松40mg/d，剂量快速递减、10天内停药。

　　2  结果

　　临床发现，血浆交换治疗起效快，多数患者1次治疗即可出现病情稳定，2~3天后呼吸平稳，胸闷减轻，2周内肌力从0~3级恢复到3~4级，有效率为100％。接受此方法治疗的共有24例，住院时间8~35天。有1例重症患者因合并心力衰竭住院3个月后出院。

　　在21例患者中，有15例在治疗后病情停止进展且症状在2~3天后开始缓解，肌力改善时间为2~20天不等，肌力从0~4级恢复到3~5-级。有4例患者在应用免疫球蛋白治疗1~2天后病情仍在进展而改行血浆交换治疗，有1例患者因为效果不佳转其他医院。本组患者住院时间为5~30天。

　　在激素冲击治疗的5例患者中，3例患者感觉肌力改善，但是查体时，见体征改善不明显，2例诉枕部疼痛和颈僵等神经根刺激症状的患者得到缓解。本组病人平均住院时间60天。

　　3  讨论

　　大量的临床和动物实验资料表明，GBS存在着细胞和体液免疫异常，除免疫复合物沉淀在神经、血管组织，导致神经脱髓鞘性和轴索损伤外，一些细胞因子如肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、γ-干扰素（IFN-γ）、白细胞介素-2（IL-2）、白细胞介素-6（IL-6）等也在GBS及动物模型实验性变态反应性多神经炎（EAN）的致病过程中起重要作用［1］。GBS的高峰期一般在3~14天之间，从病理上讲GBS发病的第3~4天神经纤维出现水肿，第4~5天后髓鞘脱失和轴索轻度水肿，第8天出现细胞浸润，第12天后巨噬细胞和神经鞘细胞增生。说明GBS的病理损害主要发生在1周内，治疗应该越早越好，而治疗的关键是尽可能在短期内清除体内的免疫活性物质，减轻自身免疫反应，继而减轻神经系统损害，促进神经功能尽早恢复。

　　血浆交换可以迅速清除GBS患者体内的周围神经髓鞘抗体和免疫复合物，从而减轻其对神经组织的损害，降低后遗症的发生［2］。我们采用PE治疗24例GBS，所有病人均在第一次PE治疗后症状明显好转，憋气减轻、呼吸有力，有的病人自觉咀嚼有力，肌力有不同程度的恢复。其中有1例病人入院时肌力仅为2级，同时伴有声音嘶哑、吞咽困难、咀嚼、抬头、耸肩、转颈力均差，PE治疗1次后病情明显减轻，4天后说话有力清晰，肌力恢复至近端5级，远端4级，住院8天后出院回家。另有1例重症GBS，男，32岁，澳洲人。发病后4天出现四肢弛缓性瘫痪，肌力0~1级，自主呼吸不能、吞咽不能、T2以下音叉震动觉减退，四肢腱反射消失。入院后立即给予血浆吸附治疗，病情未再进展，3次治疗后肌力恢复至2+级，6次后病人脱离呼吸机，肌力恢复至4级，腱反射逐渐恢复。曾有学者总结在格林-巴利综合征血浆交换至少2次，即便需要机械维持呼吸的重症患者最多4次，因为增加交换次数不能清除更多的免疫活性物质。但是双膜吸附治疗则因选择性强，清除免疫活性成分少，显效不如血浆交换快而明显，常常需要多于4次的治疗［2］。

　　静脉注射大剂量免疫球蛋白治疗自身免疫性疾病的作用机制包括：（1）大剂量免疫球蛋白与患者体内单核巨噬细胞上的Fe受体结合，使其丧失抗原递呈功能，并抑制其他免疫活性细胞，中断免疫反应。（2）与自身免疫抗体和细胞因子相结合，中和其致病性作用。（3）与自身抗体竞争结合于靶组织部位，从而起到保护作用。（4）通过负反馈机制抑制细胞产生自身抗体。（5）免疫球蛋白有直接修复髓鞘的功能［3］。本组16例应用免疫球蛋白治疗的病人有11例在治疗后2~3天症状开始恢复，呼吸功能及肌力很快得以改善，而症状明显改善多在治疗10天后。也有5例患者疗效不满意，其中1例患者合并乙肝、肝硬化，身体条件较差。其他患者也可能是因为治疗后的时限较短，作用尚未显现，家属要求改用其他治疗方法，或许是原因不明。

　　多年来，皮质类固醇治疗GBS的作用一直受到质疑，本组5例患者接受激素治疗，临床症状改善的确不明显。但是，2例伴有枕部疼痛和颈僵等神经根刺激征的患者接受激素治疗后症状迅速缓解，在血浆交换组和免疫球蛋白治疗组也各有1例患者，相应治疗后肌无力症状改善，但是头痛、肩痛症状不缓解，加用激素治疗后症状很快好转，1周后消失，提示激素能减轻神经根水肿。

　　本组资料显示，在GBS急性期,血浆交换的短期疗效最好，免疫球蛋白疗效次之，激素对改善肌力作用不明显。所以，在临床上只要条件允许，应该把PE和免疫球蛋白作为GBS的一线治疗方法。因为二者联合治疗的疗效与单一治疗的疗效无差异，故推荐单一治疗［4］。PE治疗需要特殊的设备和技术人员，只能在较大的医疗中心进行，而免疫球蛋白治疗则在基层医院即可以完成，但上述两种治疗方法的缺点是费用较高。对有根性刺激症状的患者可以给予皮质类固醇激素治疗。

　　因本组资料为回顾性总结，患者也并非随机接受不同的治疗措施，结果存在偏倚，故各组间未进行统计学检验。

　　【参考文献】

　　1  Hartung HP, Pollard JD, Harvey GK, et al. Immunopathogenesis and treatment of the GuillainBarre Syndrome (part Ⅲ). Muscle & Never,1995,18：137-164.

　　2  耿同超.血液净化治疗神经系统免疫性疾病.中华神经科杂志，2002，35:112-113.

　　3  耿同超，张忠华，王国相.静脉用免疫球蛋白在神经系统疾病中的应用.中华神经科杂志，2000，33：188-190.

　　4  Syndrome Trial Group. Plasma exchange/sandoglobulin GuillainBarre.Lancet,1997，349(9047): 225-230.

　　(编辑：唐  城)

　　作者单位： 100029 北京，中日友好医院神经内科