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【摘要】 目的 观察氨氯地平单用或与赖诺普利联合应用治疗中老年原发性高血压的降压疗效观察及对肾的保护作用。方法 64例中老年原发性高血压患者随机分为氨氯地平组（A组）和氨氯地平加赖诺普利组（B组），分别予以氨氯地平5mg/d口服和氨氯地平加赖诺普利10mg/d口服，比较治疗前和治疗8周后尿微量蛋白及血压。结果 降压疗效总有效率A组为53.1％，B组为78.1％，两组比较差异有显著性（P<0.05）。两组用药后尿微量蛋白水平较前明显降低，与用药前比较及两组间比较差异有显著性（P<0.05）。结论 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）赖诺普利和钙离子拮抗剂（CCB）氨氯地平联合应用可显著降血压并对肾有保护作用。
【关键词】 原发性高血压；氨氯地平；赖诺普利；尿微量蛋白
在社区医疗防治工作中，高血压是最常见的心血管疾病。随着生活方式的改变和人口老龄化，高血压患者发病率呈上升趋势。2002年全国营养状况调查结果显示：国人18岁以上人群高血压的发病率为18.8％，患病人数达1.6亿，较1991年增长了13％［1］。高血压若得不到有效控制将导致心、脑、肾等器官损害，引发严重的心、脑、肾等并发症。而控制高血压可以减少靶器官的损害，减少致死率和致残率，提高生活质量。本文探讨氨氯地平单用或与赖诺普利联合使用，治疗中老年原发性高血压的降压疗效以及对肾保护作用。
1 资料与方法
1.1 一般资料 观察病例为2004年12月～2006年1月，我院内科门诊和住院患者64例。其诊断符合《2004年中国高血压防治指南（实用本）》中关于高血压的诊断标准，均为1～2级高血压患者，其中男28例，女36例，年龄50～75岁，平均（66.5±14）岁。排除继发性高血压、糖尿病、高脂血症及肾功能异常的患者。
1.2 方法 共有80例高血压患者随机分为两组：A组（氨氯地平组）和B组（氨氯地平+赖诺普利组）。用药期间自行停药，失访或加用其他种类降压药物者均被排除。最后64例患者进入统计两组各32例，分别予以氨氯地平5mg/d口服和氨氯地平加赖诺普利10mg/d口服。检查用药前及8周后血压及尿微量蛋白。
1.3 疗效判定标准 显效：舒张压（DBP）下降≥10mmHg，并降至正常或DBP下降≥20mmHg。有效：DBP下降虽未达10mmHg但降至正常或下降10～19mmHg；如为收缩性高血压，收缩压下降≥30mmHg。无效：未达上述标准［2］。
1.4 统计学方法 显效+有效计为总有效。数据用均数±标准差（x±s）表示，两组治疗前后血压、尿微量蛋白变化采用t检验，两组降压性有效率采用χ2检验，P<0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 两组降压疗效比较 两组降压有效率经卡方检验，χ2=4.48>3.84,P<0.05，表明差异有显著性，见表1。表1 两组病人降压疗效比较
2.2 治疗前后血压，尿微量蛋白变化 两组治疗后8周血压、尿微量蛋白较治疗前比较均差异有显著性（P<0.05），且B组疗效优于A组（P＜0.05），见表2。表2 治疗前后血压、尿微量蛋白变化情况 注：与治疗前比较，*P<0.05；与A组比较，△P＜0.05
3 讨论
就目前众多降压药物的疗效来说，认为钙离子拮抗剂（CCB）是当前临床疗效最优的降压药物之一。氨氯地平的降压疗效，国内外已有较多文献对此进行了报道。本研究中氨氯地平的降压疗效再一次得到验证，显效率为37.5％，有效率为15.6％，总有效率为53.1％。其降压作用确切，不良反应相对较少，因此在临床上得到广泛的应用。CCB可缓解入球小动脉收缩，而不影响出球小动脉的紧张性，从而可以增加原发性高血压患者和正常血压者肾灌注率和肾小球滤过率。氨氯地平保护肾功能除了降压作用以外，还有以下机制：（1）肾增值的下降，尤其是肾小球系膜增值下降；（2）影响大分子通过肾小球系膜；（3）改善尿毒症患者肾钙质的沉着；（4）减弱生长因子的促有丝分裂作用，如血小板活化因子和血小板衍化生长因子（PDGF）共同作用下促血小板聚集，使系膜细胞增殖，导致血栓形成。尤其是PDGF可促使平滑肌细胞分裂，肾血管内膜增生，肾间质纤维化和肾小球硬化，CCB能抑制生长因子，拮抗其促有丝分裂，阻止肾小球硬化；（5）抑制钙离子进入；（6）对抗缩血管物质［3］。以上机制可能是氨氯地平肾功能保护作用的原因，本文A组服用氨氯地平后尿微量蛋白水平较服药前明显减少，差异有显著性（P<0.05）。
赖诺普利属血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），化学结构内含有羧基的基团，此结合基团在体内与血管紧张素转换酶的活性部位Zn2+结合，使酶失活而发挥作用：（1）抑制肾素-醛固酮系统，ACEI可抑制血管紧张素Ⅰ（AngⅠ）转化为血管紧张素Ⅱ（AngⅡ），使局部组织和循环中AngⅡ的浓度下降，减轻AngⅡ对血管的收缩作用；（2）抑制缓激肽降解，血管紧张素转换酶（ACE）实质即激肽酶Ⅱ，在体内ACEI可使组织内缓激肽降解减少，局部缓激肽浓度升高，血管扩张。同时缓激肽还是血管内皮L-精氨酸-一氧化氮（NO）途径的重要激活，同时诱生前列腺素Ⅰ2（PGⅠ2）；（3）减少交感递质释放，ACEI抑制AngⅠ转化为AngⅡ,继而可抑制去甲肾上腺素释放，降低交感神经对心血管系统的作用，有利于降压及改善心脏耗氧量［4］。因而发挥强大的舒张血管的功能，该药不仅有有效的降压作用还可保护肾脏的功能，减少尿微量蛋白的排泄，在以往的文献中报道较多。早在20世纪80年代末，Brenner等首先在动物实验中证实自发性高血压大鼠（SHR）服ACEI与肼屈嗪、β受体阻滞剂等常规治疗药物比较虽然有同样的降压作用，但是病理形态学检查显示前者能逆转肾小球病变，后者则不能。随后临床用检查微量白蛋白尿作为早期肾脏GFR受损的指标来研究，也证实ACEI与硝苯地平同样降压但前者能减少高血压病患者尿微量白蛋白排泄率，后者则不能。提示ACEI可能有独特的肾保护作用［3］。本文对两组病人进行用药前后血压及尿微量蛋白检测，发现无论是从降压疗效，还是从减少尿微量蛋白的排泄比较，B组明显优于A组。两药联合使用，发挥了氨氯地平的降压和赖诺普利的保护肾功能的优势。《2004年中国高血压防治指南（实用本）》指出，为使降压效果增大而不增加不良反应，可以采用两种或多种降压药联合治疗。降压药物联合使用的好处在于降压作用的机制不同可起到协同作用，又能减少药物的剂量，减轻副作用。本研究结果表明，氨氯地平单用或氨氯地平加赖诺普利合用，对高血压患者同样有效，均能使SBP、DBP和尿微量蛋白指标显著下降，但联合使用降压效果及保护肾功能的作用更好，是一种值得推荐的用药方法。
【参考文献】
1 陆再英.高血压治疗的规范化和个体化.中华心血管病杂志，2006，34（1）：92.
2 刑鹏云.贝尼地平治疗高血压病疗效及其对左室舒张功能的影响.中华医学会2005年中国高血压年会论文汇编，2005（南京），209-210.
3 朱鼎良.高血压临床新技术.北京：人民军医出版社，2002，107,93.
4 孙宝贵，江玮.慢性心力衰竭治疗中血管紧张素转换酶抑制剂的应用.中国实用内科杂志，2005，25（7）：582.
作者单位： 201204 上海，上海市浦东新区北蔡卫生院内科
（编辑：萧 凝）