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难治性腹水是肝硬化终末期表现。患者由于大量腹水压迫肺脏和膈肌，引起胸闷，呼吸困难；压迫胃肠系统，造成食欲减退，消化不良；大量的腹水造成患者活动困难，生活不能自理，给患者造成极大痛苦。
难治性腹水患者的有效循环血量不足，肾排钠利尿障碍，内分泌紊乱，经限水、限钠，大剂量利尿剂严格治疗后，腹水持续存在或无明显减少。片面强调限钠利尿往往不能奏效，还可导致稀释性低钠、低血压、肝肾综合征。20世纪四五十年代，有学者采用腹水直接回输静脉的方法治疗肝硬化腹水，但因可导致肝性脑病、弥慢性血管内凝血、上消化道出血、过敏性休克等并发症，而未得到普遍应用。国内于1975年开展自身腹水浓缩回输治疗肝硬化腹水。我院于2002年开始利用北京伟力公司生产的人工肝支持系统进行腹水超浓缩回输术，至今已治疗78例，效果比较满意，取得一定经验，现报告如下。
1 腹水浓缩回输的装置
1.1 浓缩系统 腹水浓缩是利用了透析、超滤、吸附的原理，清除水及小分子物质。透析是利用半透膜的生物学特性，借弥散渗透原理，使溶质由高浓度侧向低浓度侧扩散；超滤是造成半透膜两侧压力差，使水及中小分子物质由高压侧向低压侧移动；吸附是利用透析液中强力吸附剂或膜材料吸附特性，对腹水中的小分子或中分子物质进行吸附。
我院所采用的是专用的腹水滤过浓缩回输系统，它是一个中空的纤维型半透膜。这种滤过膜主要有以下特点［1］：（1）制备材料无毒，无致热源，生物相容性好。（2）截流分子量明确，能让分子量＜45000Dal的中小分子物质、代谢产物通过，而分子量＞60000Dal的高分子量的物质则留在腹水中，经相应的通道回输体内。（3）高通透性，高滤过率。（4）蛋白质不易黏附其上，以免形成覆盖膜，影响滤过率。（5）物理性能高度稳定，能耐受一定压力。
1.2 动力控制系统 我院采用人工肝支持系统的全套压力泵系统，保持均匀引流、滤过、回输速度，使患者感觉舒适，减少不良反应。
1.3 辅助装置 包括调节器、监护器、流量计、恒温计等。
2 腹水回输方法
我院采用腹水超滤回输腹腔术。具体操作方法为：患者取平卧位，床头抬高约15°～30°，使腹水借重力作用全部集中到下腹部。以左下腹和右下腹为穿刺点，局部常规消毒后行局部浸润麻醉，按迷路方法分别穿刺入腹腔，见腹水后连接在人工肝支持系统的动脉端（抽出端）然后与超滤器上下两端的管口相连接，腹水借蠕动泵的动力经导管循环，流速为90～160ml/min，使中空纤维外侧保持负压，腹水超滤浓缩的部分经另一穿刺针输回腹腔，而水及小分子物质则通过导管排入装废弃液的袋内。形成封闭式腹腔回输，如此反复进行，直至达到超滤要求。一般每次滤出水及小分子物质约4000～6000ml。术后用腹带加压包扎腹部24h。
3 适应证和禁忌证
3.1 适应证 （1）肝硬化顽固性腹水；（2）肝肾综合征；（3）其他：如心源性腹水、肾病综合征等。
3.2 禁忌证 （1）癌性、感染性、内源性内毒素性腹水；（2）肝性脑病；（3）食管、胃底静脉曲张破裂出血、凝血功能障碍；（3）重要脏器功能障碍。
4 治疗效果
腹水浓缩回输腹腔术可使腹水在短期内减少，腹内压下降，腹围减小或恢复正常，体重减轻。临床可观察到患者腹胀感消失，食欲增加，乏力减轻，尿量增加或对利尿剂重新有了较好的反应，甚至可以停用利尿剂。
这是因为腹水回输后，腹内压下降，腹膜回吸收通道开放，通过内脏血液的动态交换，蛋白质回吸收入血，可提高血浆白蛋白的水平。此外，超滤浓缩腹水中C3和巨噬细胞含量亦明显提高，对于防止腹腔感染有积极作用［2］。另外，腹水回输治疗后，患者肾素—血管紧张素—醛固酮系统受到明显抑制，肾小球滤过率明显改善，其原因可能是因为血浆渗透压提高，有效血容量增加，低血容量状态得以纠正；腹内压下降，肾静脉压下降，肾血流量增加。
5 不良反应及护理
5.1 发热 较常见，一般于回输后当日或次日发生，低热（＜37.5℃）多见，经多饮水、休息后自行缓解，较少数出现高热（＞38℃），可能与腹水中蛋白分解产物内毒素血症及细菌感染等有关。可遵医嘱给予抗菌药物治疗。如在回输过程中应用地塞米松，可以减少发生。
5.2 腹痛、腹腔出血 回输过程中，患者突然出现心慌、出虚汗，引流出的腹水颜色逐渐加深，甚至呈血性腹水。应立即停止操作，用腹带加压包扎腹部，遵医嘱给予止血、补液治疗，做好患者的心理护理［3］，使患者保持镇静，卧床休息，避免搬动，积极配合医护人员抢救治疗。发生的原因与腹水大量减少，导致腹腔内压突然下降，致使原来很薄的曲线小静脉壁破裂出血。护理时应该注意是回输速度不可过快，术毕要加压包扎腹部至少24h。
5.3 术中血压下降被迫终止治疗 密切观察生命体征变化，发现异常及时处理。
5.4 上消化道出血 发生原因与回输过快、门脉压增高、曲张的食管胃底静脉破裂出血有关。护理上应控制回输速度，必要时遵医嘱应用利尿剂。如发生出血，可遵医嘱应用奥曲肽，或者胃镜下局部止血。
6 讨论
腹水超滤浓缩回输术，明显优于以往大量放腹水治疗肝硬化腹水的方法。因为腹水回输将腹水中的蛋白重新输回腹腔，通过腹膜回吸收通道将蛋白质吸收入血，避免了营养物质的丢失，负氮平衡得以纠正，减少了输入异体蛋白所导致的不良反应，还为患者节约了治疗费用。
所以说，腹水超滤浓缩回输术对于肝硬化难治性腹水是一种安全、有效、快速的治疗方法。
［参考文献］
1 段仲平，刘青.人工肝脏治疗学.北京：中国医药科技出版社，2002，6.
2 李虹义.肝硬变难治性腹水的诊断.临床荟萃，1998，12（4）：147-148.
3 周秀梅，兰明媚.肝硬化伴上消化道出血患者护理.内蒙古医学杂志，2006，38（3）：294.
(编辑：杨 熠)
作者单位： 010031 内蒙古呼和浩特，呼和浩特市第二医院四病区