灭鼠灵中毒致获得性维生素K缺乏症2例

　　获得性维生素K缺乏症是由肝脏、胆系、吸收不良综合征等疾病或口服双香豆素类抗凝药引起［1］，现将我院收治的口服灭鼠药所致的维生素K缺乏症患者的临床资料报告如下。

　　1  病历摘要

　　例1，患者，女，30岁，于10天前与家人发生口角后自服灭鼠灵(量不详)，2h后被家人发现送往当地医院洗胃等处理后回家休息。于第3天渐出现精神异常，而送往精神病院诊治。近4天出现阴道流血不止，量多，伴血尿、全身皮肤紫癜，入院前1天出现晕厥1次，摔伤颞部且出现鼻腔出血不止，以“阴道出血原因待查”收住妇产科，后疑为血液病转入内科。既往身体健康。查体：T 36.2℃，P 100次/min，R 20次/min，BP 100/60mmHg，神志清，精神较差，重度贫血貌，全身皮肤均可见大小不等片状癖斑，以下肢为著，右眼外眦部软组织水肿，皮下血肿，浅表淋巴结无肿大，胸骨无压痛，心肺无异常，腹软，肝脾无肿大，下腹部正中轻压痛，无反跳痛，神经系统检查无异常。急查血：Hb 42g/L,WBC 13.8×109/L,PLT 189×109/L；尿：隐血(+++)，蛋白(+)，白细胞(+)；PT 116s，APTT 84.3s。诊断：口服鼠药中毒致获得性维生素K缺乏症。予以静滴维生素K120mg/d，输血、抗感染等治疗，次日起尿色转清，阴道出血渐减少至消失，右眼外毗部血肿渐消退，第4天复查PT 15.3s,APTT 24.2s，尿检(-)，肝功能：ALT 51u,AST 70u，HBsAg(-)，予以护肝等治疗，1周后肝功能恢复正常，皮肤瘀斑消失，复查Hb 88g/L,WBC 5.7×109/L,PLT 380×109/L。住院10日痊愈出院。

　　例2，患者，女，19岁，因牙龈及阴道出血不止4天，伴头昏、乏力，疑为“血液病”入院。既往身体健康。查体：T 37.2℃，P 88次/min，R 20次/min，BP 100/50mmHg，神志清，精神较差，重度贫血貌，牙龈呈弥漫性出血，心肺无异常，胸骨无压痛，肝脾无肿大，左手腕部有一刀伤切口出血不止，在当地医院行明胶海绵加压包扎，神经系统检查无异常，急查血：Hb 69g/L,WBC 16.5×109/L, PLT 227×109/L;肝功能正常；次日查Hb 51g/L,WBC 7.1×109/L,PLT 228×109/L;PT 135s,APTT 126.5s。考虑：凝血功能障碍性疾病(获得性维生素K缺乏症)。予以维生素K1 10mg肌注，并用止血敏等治疗，次日牙龈出血停止，阴道出血明显减少，家属要求转上级医院而出院。在上级医院未再出血，血液系统检查未见异常，住院4天即出院。出院当晚10时再次出现阴道出血，并出现头痛、呕吐2次胃内容物，次日上午6时经头颅CT疑为“胼胝体肿瘤并出血”，当即转往上级医院，2h后到上级医院患者已处于昏迷状态，经脱水等抢救无效死亡。会诊我院头颅CT片为“胼胝体亚急性出血”。死后家属诉说住院前1周口服过鼠药，后又割腕自杀。

　　2  讨论

　　随着国家对毒鼠强类灭鼠药的有力清缴，重力打击制造、贩卖毒鼠强的力度，使口服毒鼠强中毒已不再发生。敌鼠类杀鼠药则在市场成为主要杀鼠剂，也成为误服或企图自杀者常见中毒的毒源之一，因此，不得不引起人们的关注和重视。敌鼠类杀鼠剂为香豆素类抗凝血剂，在体内有竞争性抑制维生素K的作用，干扰肝脏对维生素K的利用，抑制凝血酶原、因子Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成，降低血液凝固性。使凝血时间延长，此外其分解产物的苄叉丙酮有破坏毛细血管壁的作用，使其通透性和脆性增加。敌鼠类杀鼠剂有敌鼠(又名鼠克命、野鼠净)及灭鼠灵(又名杀鼠灵、华法林)。前者急性中毒潜伏期长约1～2天，病情逐渐进展。后者半衰期约8h，潜伏期较长，口服除恶心、呕吐、腹痛、精神不振等外，突出表现以广泛性多脏器出血为主要特征。如皮下、牙龈、鼻、咯血、便血、尿血等，严重者可发生休克、昏迷。实验室检查主要为PT、APTT延长［2］。上述2例患者均为年轻女性，口服灭鼠灵自杀，突出表现为服药1周左右开始鼻腔、阴道出血，皮肤瘀斑等，查PT分别为116s、135s，APTT分别为84.3s、126.5s，故可诊断为：灭鼠灵中毒致获得性维生素K缺乏症。例1服药2h后被家人发现，予以洗胃等处理，以为安然无恙，但第3天渐出现精神异常，送往精神病医院诊治。第7天即出现出血等症状，误以为功能性子宫出血送妇产科，后经会诊转入内科。经维生素K治疗出血很快停止，PT及APTT恢复正常，精神症状消失，住院11天病愈出院。而例2患者服药后未死，又割腕自杀。1周后牙龈、割腕处、阴道出血不止，疑为“血液病”入院。经查PT、APTT考虑获得性因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ缺乏症(患者隐瞒了服鼠药史)，肌注维生素K1 10mg后家属强行要求转上级医院，途中及在上级医院均未见出血，血液系统检查未见异常，住院4天即出院。出院当晚又出现头痛、呕吐，阴道出血而再次来我院，经CT检查疑为“胼胝体肿瘤并出血”，家属再次强烈要求转院，在转院2h后患者即进入昏迷，继而脑疝形成，抢救无效死亡。会诊我院头颅CT片为“胼胝体亚急性出血”。死后其家属才说发病前3周有服鼠药史，该例教训深刻，而不强烈要求转院，不隐瞒病史，该例患者是有希望抢救成活的，上述2例患者给我们提示：凡是有多脏器出血症状，除常规查血象外，还应将PT、APTT列为常规检查，一旦PT、APTT延长，必须究其病因，在排除肝、胆疾病及遗传性凝血酶原Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子缺乏症、DIC、血友病、ITP等(自幼即有出血史)，应考虑鼠药中毒，并予以维生素K治疗，维生素K是特效对抗剂，可用10～20mg肌注，3～4次/d，或静脉点滴。出现情况好转后渐减量，维持10～15天，待PT、APTT恢复正常，出血倾向消失后方能停药。

　　此外，地塞米松或强的松有降低毛细血管通透性、促进止血、保护血小板和凝血因子、抗过敏及提高机体应激能力的作用，同时可用大剂量维生素C，有助于出血的治疗。

　　［参考文献］

　　1  陈灏珠.实用内科学，第10版.北京：人民卫生出版社，1997，2005-2006.

　　2  陈世铭，高连永.急性中毒的诊断与救治，第11版.北京：人民军医出版社，1996，158-160.

　　(编辑：唐  城)

　　作者单位： 435500 湖北黄梅，黄梅县人民医院