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持续腰大池引流脑脊液术在结核性脑膜炎患者中的临床应用(pdf)
结核性脑膜炎(结脑)是由结核杆菌引起的脑膜和脊髓膜的非化脓性炎症，也是最常见的神经系统结核，它在结核菌感染疾病中表现形式最严重，是结核病患者死亡最主要原因，致残率高。其预后与诊断早晚、治疗是否及时有关。目前，对结脑患者行持续腰大池引流脑脊液基本已成为一个常规治疗方法［1］。
1 结脑患者的诊断及入选
1.1 结脑患者的诊断标准 由于结脑患者早期症状不典型，临床中常出现误诊，对不明原因发热、头痛、性格改变、喷射性呕吐、颈强有抵抗者，应高度警惕结脑的可能，应尽早完善实验室检查及影像学检查。根据武俊平等［2］提出结脑诊断标准：临床(A)、腰穿脑脊液常规检查(B)、头颅MRI或CT(C)、神经系以外结核(D)，以上4项组成诊断标准。确诊为结脑必须具备A和脑脊液中分离出结核杆菌或尸解诊断。具备A、B、C、D 4项高度结脑可能，具备A、B、C、D任意两条者可能结脑，具备A或B、C、D任何一项为或许是结脑。
1.2 患者的入选及术前准备 对疑诊为结脑并排除并发梗阻型脑积水者，都建议行腰大池持续脑脊液引流术，除常规应用内科抗结核药物，酌情给予脱水及激素治疗外，家属或患者同意腰穿置管引流并签署手术操作同意书者，即可进行腰穿引流手术。
2 置管引流手术操作方法
2.1 术前准备 诊疗操作前对病房空气和病床进行充分的紫外线消毒。
2.2 腰穿置管 病人侧卧于硬板床上，充分屈颈，双手抱膝，取L3～L5间隙为穿刺点。用一次性硬膜外麻醉包常规消毒铺巾，用2%利多卡因3～5 ml局部麻醉，用16号硬膜外穿刺针垂直皮肤表面刺入到达蛛网膜下腔，抽出针芯，见有脑脊液溢出，用测压管测定脑脊液压力。
2.3 引流管的高度确认及引流量的控制 测压后迅速将一内径1 mm的硬膜外导管送达腰大池2.5～4.0 cm，缓慢拔出穿刺针，固定引流管的高度，以患者平卧的后枕为水平面，引流的高度以低于脑脊液压力1～2 cmH2O为宜，外接无菌引流袋形成密闭引流装置，引流袋应低于床面，控制引流最多500 ml/d，以引流高度来控制引流速度小于20 ml/h。
2.4 术后护理及观察 术后患者去枕平卧，亦可侧卧，需保持引流管不受压、打折，注意观察引流速度及每日引流总量，每日穿刺部位换药，警惕继发感染，保持病房整洁，控制探访，空气定期消毒。若引流不畅时考虑：(1)导管打折、压迫，检查导管引流系统；(2)引流高度过高，适当调整；(3)引流管阻塞，可试行无菌生理盐水冲洗；(4)引流管脱出，不在蛛网膜下腔，注意引流管的刻度。若退出，应重新穿刺置管。
2.5 鞘内注射 在进行脑脊液持续引流时，给予鞘内注射用生理盐水稀释的地塞米松5～10 mg/2d，可以减轻蛛网膜粘连，防止或减轻脑神经损害及脑积水。也可行鞘内注射抗结核药物，多以雷米封为主。
2.6 留置时间 单次引流管保留时间小于10天为宜。若脑脊液压力仍高，或生化指标仍严重异常，可在相邻腰椎间隙重新置管，并拔除前引流管。总的引流时间多在5～10天，最长达20天。
2.7 拔管指征 (1)拔管前夹闭引流管24 h后，脑脊液压力≤200 mmH2O。(2)患者头痛明显好转或消失，入院有意识障碍者神志好转。(3)有脑积水者复查头颅CT见脑积水减轻。(4)化验脑脊液细胞数＜20×106/L，蛋白＜900 mg/L。
3 讨论
3.1 该治疗技术的优点 结脑的发病率近年来有上升的趋势。早期轻症患者全身抗结核治疗疗程较长；重症患者多需同时鞘内给药，常规治疗需反复腰穿，增加穿刺难度和组织损伤程度，繁琐费时。对于临床确诊结脑患者、排除并发梗阻型脑积水者，主张行引流术，有利于控制病情进展，缩短疾病疗程。该手术优点：(1)能及时彻底引流炎性脑脊液，加速脑脊液循环，防止室管膜及蛛网膜下腔粘连，减少脑积水的发生；已有脑积水者，积水程度可减轻。(2)持续缓慢地引流脑脊液，能有效降低颅内压，刺激脑脊液分泌，使新分泌出来的脑脊液起到良好的稀释和冲洗作用，可认为这是一种“自身置换”作用，可有效阻断颅内诸因素的恶性循环，缩短有症状病程，且可减少脱水剂用量，亦避免了大量脱水剂导致严重水、电解质紊乱。(3)能连续观察脑脊液的变化，随时留取标本送检，且方便鞘内给药。(4)操作简便安全，减少腰穿次数，病人痛苦少，易接受。(5)缩短病人住院时间，减轻病人经济负担，节省大量医疗人力、物力、财力。
3.2 术前颅内高压处理 对入院时有意识障碍和(或)眼底见有视乳头水肿，考虑颅内压较高者，此时做腰穿有一定风险。可于穿刺前1 h给予脱水处理，先降低颅内压，虽对穿刺后测CSF压力有影响，但可降低手术风险。这类患者须严格控制引流高度及每小时引流量，防止出现脑疝。同时应用微导管引流，可防止出现短时间脑脊液放出过快，诱发脑疝。
3.3 CSF每天的引流量 成人CSF总量为110～200 ml，生成速度0.35 ml/min，每天约生成500 ml，但在结脑时CSF分泌明显增多，可达5000～6000 ml/d［3］，所以主张每日引流量为500 ml，部分文献为240～400 ml［4］。
3.4 安全性 在应用这一技术时，要注意控制引流速度，以防过快引流出现脑疝等严重后果；同时注意使用的微导管本身的特性(较细的内径，长度＞80 cm)，有效控制引流速度，应用微导管行腰大池持续引流是安全的。
对于结脑患者，使用微导管行持续腰大池脑脊液引流术是安全和有效的，但周密的术前准备，手术操作过程中谨慎，术后引流过程中的密切观察，是手术取得满意效果的必要条件，同时合理有效的抗结核治疗方案必须坚持。有学者提出做持续性脑室引流［5］，对合并有梗阻性脑积水患者是积极有效治疗方法，但该手术创伤较大，普通结脑患者不宜将该术作为常规引流手术。
［参考文献］
1 宗佩蓝，张齐龙，雷建平，等.腰穿置管持续引流治疗结核性脑膜炎的临床研究.江西医学院学报，2004，44(1)：79-81.
2 武俊平，吴琦.结核性脑膜炎的诊断与治疗研究进展.国外医学·呼吸系统分册，2005，1：49-51.
3 王维治.神经病学,第5版.北京：人民卫生出版社，2004，61.
4 顾征,徐爱民,孙永权，等.持续腰大池引流脑脊液的安全性及临床应用探讨.脑与神经疾病杂志,2004,12(1):61-63.
5 杨金升，张新江，石向群，等.持续性脑室引流对结核性脑膜炎的治疗作用.临床急诊杂志，2005，6(6)：13-15.
(编辑：萧 凝)
作者单位： 442700 湖北丹江口，丹江口市第一医院神经内科