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消化性溃疡（PU）与幽门螺杆菌（Hp)明显相关。据报道：PU患者的Hp阳性率很高，其中胃溃疡（GU）多为70%~80%，十二指肠溃疡（DU）高达80%~100%，未根除Hp的溃疡病1~4年复发率为50%~90%，而Hp根除后复发率仅为0~10%。本文就Hp致PU发病机制及现代治疗的相关问题做些探讨，现介绍如下。
1 Hp致PU的发病机制
Hp是一种寄生于胃黏膜的革兰阴性微需氧菌，是世界各地最常见的感染性病原菌之一。许多研究表明，Hp有着严重的致病性，感染后能导致胃炎及PU。而这主要取决于能产生黏膜损伤和细胞凋亡的Hp毒力因子和机体的炎症反应。
1.1 毒力因子 Hp菌株可分为3种类型：Ⅰ型含有CagA基因（细胞毒性相关基因），并表达CagA蛋白和VacA蛋白［1］（空泡细胞毒素蛋白），具有较强的细胞毒性，在临床上会引起PU。Ⅱ型不含CagA基因，不表达CagA蛋白和VacA蛋白，不产生细胞毒素，毒力较小，感染后只引起慢性浅表性胃炎或无临床症状；中间型：仅单独表达CagA蛋白或者VacA蛋白。Hp释放很多有害于黏膜上皮的毒力因子，例如：磷脂酶A2和C，影响胃黏膜厌水性保护层；它还含有尿素酶，将尿素转变为氨而刺激上皮引起细胞凋亡，并增加上皮细胞对质子的通透性与中和胃酸。Hp含有多种酶：如过氧化酶、金属蛋白酶、乙醇脱氢酶，可引起细胞凋亡；还可黏附于黏膜，减少上皮生长因子，影响黏膜修复力，其黏附部位主要在细胞间紧密连接，可改变细胞骨架及微结构，并使中性的细胞难以吞噬它；细胞毒素存在于细胞外壁，其可使上皮细胞因空泡形成变形、皱缩，最终死亡；VacA作为Hp的主要毒力因子之一，在酸性环境pH作用下，形成环状六或七聚体，通过靶细胞膜上分子质量为140×1000的特异性受体蛋白酪氨酸磷酸酶结合作用于靶细胞的Na+-K+-ATP酶，使离子蛋白功能紊乱，破坏细胞的正常功能；并进入靶细胞内诱发细胞溶酶体及内质网损伤，造成细胞空泡变形；而还直接损伤胃黏膜，抑制上皮细胞损伤修复，干扰细胞信号传导，引起细胞凋亡［2］。同时VacA还影响H+-K+-ATP酶，进而影响壁细胞的泌酸功能。CagA菌株与pH有密切关系，80%~90%的患者可分离出CagA菌株。CagA和VacA表达有一定的关系，且含有CagA基因菌株能使宿主胃黏膜上皮细胞产生白介素-8（IL-8），而IL-8是一种强有力的中性粒细胞趋化因子，分泌大量的细胞因子扩大炎性反应，导致上皮细胞损伤。Hp好黏附于“O”血型者的Lewis B抗原，成为“O”血型患易发生DU的依据；Hp感染者的胃液和胃组织内VitC、VitE、β-胡萝卜素等抗氧化剂减低，易发生黏膜损伤。
1.2 机体的炎症反应 Hp感染后，Hp与宿主相互作用，介导机体对细菌的免疫反应，而导致IL-6、IL-8等一系列细胞因子表达上调，致多种细胞释放多种细胞因子，尤其是IL-8，而中性白细胞移入黏膜组织、浸润，亦与IL-8相关；中性白细胞在吞噬Hp时释放出溶酶体酶及氧自由基，这些细胞因子构成一个复杂的炎性免疫调节网络，并通过旁分泌、内分泌等途径，作用于B淋巴细胞、NK细胞、巨噬细胞，使其在胃黏膜局部增殖、分化、激活，产生特异性和非特异性免疫反应，损伤局部组织。IL-8是一种强有力的中性粒细胞趋化因子，在炎症形成时可引起中性粒细胞趋化和脱颗粒引起黏膜局部炎症，导致PU的发生和发展。感染Hp的患者高毒力菌株血清IL-8的水平高于低毒力菌株及未感染者［3］。
2 现代治疗
对于Hp的根除和PU的治疗，国内外报道甚多。单用一种或者二种药物治疗，无论何种组合，根除率低，难以达到临床要求。因为Hp未根除者，77%的患者在1年内PU复发，而Hp根除者复发率仅为1.1%，可见根除治疗的重要性。目前最有效的治疗方案为以胶体铋（BIS）或质子抑制剂（PPI）为基础的三联疗法。其根除Hp率为90%~96%，以BIS+PPI为基础的四联疗法，其根除率达95%以上。
2.1 三联疗法 （1）PPI三联［4］：PPI与两种抗生素组合；抗生素常用的有克拉霉素（CLA）、阿莫西林（AMO）、甲硝唑（MET）、呋喃唑酮（FZ）。刘文忠等［5］采用兰索拉唑30 mg，qd;CLA 250 mg，bid;FZ 100 mg，bid;疗程1周，Hp根除率达90%以上；Lind T等［6］采用奥美拉唑20 mg，bid;CLA 500 mg，bid;AMO 1000 mg bid，疗程1周，Hp根除率达96%以上；（2）铋三联：BIS与两种抗生素组合，常用的抗生素有MET、AMO、FZ、CLA。刘文忠等学者［5］采用BIS 240 mg bid;CLA 250 mg bid;FZ 100 mgbid;疗程1周；Hp根除率达92.6%以上，有采用BIS 120 mg qid;MET 200 mg qid;AMO 250 mg qid，疗程2周，Hp根除率达86.8%以上［7］。综上所述，可见PPI三联疗法超过BIS三联疗法疗效，国际上倾向于PPI三联疗法为抗Hp的一线方案。
2.2 四联疗法 以上三联疗法还不能达到根治Hp的理想效果时，采用四联疗法，即标准铋三联：BIS+AMO+MET基础上加PPI，可作为二线药物，疗程1周，使Hp平均根除率提高到96.4%［8］。它是目前唯一可能解决MET耐药并使Hp根除率达95%以上的治疗方案。王吉耀［9］及涂立德［10］采用PPI+BIS+CLA+FZ四联疗法来根治Hp感染，亦取得显著疗效。奥美拉唑20 mg bid，CLA 250 mg bid;BIS 150 mg tid;FZ 100 mg tid疗程10天，Hp根除率可达97.92%［10］。患者不良反应轻，依从性好，值得临床进一步试用。
［参考文献］
1 Leunk RD，Johuson PT，David BC，et al.Toyoxic activity in brothculture filtrate of campylobacter pylori.J Med.Microbid，1988，26(3)：93.
2 王美芬，黄永坤，李海林.Hp致病机制的研究进展.医学综述，2006，12(8)：469.
3 童明宏，孙晨光，贺士平.Hp感染患者血清IL-8 TNF-α的水平变化及临床意义探讨.检验医学，2004，19(2)：106-108.
4 胡品津.消化性溃疡药物治疗的现代观点和临床应用原则.新医学，1997，28(9)：492-495.
5 刘文忠，吕宝妹，萧树东，等.呋喃唑酮合并兰索拉唑或胶体次枸橼酸铋短程三联疗法，根除幽门螺杆菌的研究.中华内科杂志，1996，35：803.
6 Lind T，Veldhuyzen Van Zanten S，Muge P，et al.Eradication of Helicobacter pylori using one week triple therapies combining omeprazole with two antimicrobials-the MACH I Study.Helicobacter，1996，1：138.
7 全国多中心临床研究协作组.低剂量三联疗法根除幽门螺杆菌的多中心临床研究.中华消化杂志，1996，16：192.
8 缪应雷，周曾芬.幽门螺杆菌的治疗进展.医学综述，1999，5(10)：473.
9 王吉耀.幽门螺杆菌感染的抗菌药物治疗.新医学，1999，30(9)：506.
10 涂立德.奥美拉唑四联疗法治疗幽门螺杆菌阳性十二指肠球部溃疡48例的临床观察.医学综述，2006，12(12)：封三.
(编辑：商 洁)
作者单位： 215111 江苏苏州，苏州市西山地区人民医院