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脓毒症是当今危重病医学的难点和研究热点，可导致多器官功能衰竭，是死亡的主要原因之一。随着连续性血液净化技术的使用，使提高救治成功率成为可能。
1 脓毒症
脓毒症发病率每年有继续增长的趋势，分析其原因包括人口的老龄化，介入性治疗及有创性监护增多，滥用抗生素使耐药菌增多，肿瘤、糖尿病、化疗、放疗、免疫抑制剂的应用，以及医院内的感染增多等。脓毒症感染的入侵部位主要为泌尿道、胃肠道、呼吸道以及皮肤。最常见的致病菌主要有大肠杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌等。
1.1 概念 脓毒症指病原微生物或其毒素侵入血液循环所出现的全身性炎症反应，是一种临床综合征［1］。
1.2 诊断标准［2］
1.2.1 脓毒症诊断 1991年ACCP/SCCM定义，由感染引发的全身炎性反应，同时具备下列4项中的2项，诊断即可成立：（1）体温＞38 ℃或＜36 ℃；（2）心率＞90次/min；（3）呼吸频率＞20次/min或PaCO2＜32 mmHg；（4）WBC＞12×109/L或＜4×109/L，不成熟中性杆状核粒细胞＞0.10。
1.2.2 重度脓毒症诊断 除上述表现外，还应具备低灌注、高代谢及凝血功能异常的临床表现：（1）低氧血症（PaO2/FiO2≤300 mmHg）；（2）少尿（5 ml/h）；（3）乳酸酸中毒（＞2 mmol/L）；（4）血小板减少（＜100×109/L）及凝血酶原时间延长；（5）空腹血糖＞6.4 mmol/L；（6）意识改变（兴奋、烦躁或嗜睡）。
1.2.3 脓毒症休克诊断 由脓毒症引起的低血压，在合并有乳酸酸中毒、少尿以及精神状态改变情况下，经适当的液体复苏，其血压不能恢复或接近正常。
1.3 脓毒症的病理生理 经过近年的临床实践证明，革兰阴性菌感染引发的内毒素释放及肠源性内毒素移位进入血液循环中是启动脓毒症的主要毒素。内毒素是通过诱导体内炎性介质的产生而发挥毒性作用，从而导致多脏器系统损害。内毒素存在于革兰阴性菌的外膜上，其分子包含O特异链、核心多糖和类脂A共3个部分。O特异链结构是内毒素分子中最易发生变化的部分，其抗原具有菌型特异性。核心多糖由O特异链的外核部分和连接类脂A的内核部分组成，它在内毒素结构中起到连接多糖与类脂A的作用。类脂A是内毒素分子中最稳定的部分，对人体健康的危害最大。O特异链和核心多糖注入动物体内均不引起脓毒症的病理反应，而类脂A可以启动与脓毒症有关的宿主反应。内毒素致病是间接的作用，炎性介质的致病是直接的作用。感染启动了宿主的炎性反应，造成脓毒症这种临床综合征。这种反应既有有利的方面，也有有害的方面［3］。单核巨噬细胞的活化，既可增强细胞内杀灭细菌的能力，排除细菌的侵袭，维持内环境的稳定；也可通过毒素与单核巨噬细胞受体的相互作用，使之分泌肿瘤坏死因子α（TNF-α）及白细胞介素1（IL-1）等炎性介质（后二者是脓毒症发病的重要介质），体内有完善的细胞因子平衡调节机制，可以防止炎性反应失衡。感染可通过有效的抗生素治疗以及对感染病灶的手术清除得到有效的控制；若炎症反应被同时控制，脓毒症的进展即可被阻断，从而治愈。相反，即使感染已被控制，而由此引发的炎症反应未得到有效控制，脓毒症亦可从轻到重继续发展。
1.4 脓毒症治疗 尽管近30年以来，抗生素日新月异，其抗菌谱越来越广，但脓毒症休克的病死率并无明显下降，仍高达50%。抗生素杀菌抑菌，以及一切常规治疗和支持治疗，并不能改善重症脓毒症和脓毒症休克的预后，探寻治疗的新对策，如连续性血液净化治疗，传统医学干预或许是一种途径等。
2 连续性血液净化技术
自从1977年Kramer首次提出连续性动静脉血液滤过（CAVH）并应用于临床，经过20年的实践，已派生出一系列的治疗方式，如连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）；连续性动-静脉血液透析（CAVHD）；连续性静脉-静脉血液透析（CVVHD）；连续性动-静脉血液透析滤过（CAVHDF）；连续性静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF）及缓慢连续性超滤（SCUF）；连续性高流量透析（CHFD）；高容量血液滤过（HVHF）；连续性血浆滤过吸附（CPFA）等［4］。1995年在美国圣地亚哥召开的首届国际性CRRT（continuous renal replacement therapy）学术会议，而统一命名CRRT。由于技术进步，血液净化治疗作用更加广泛，CRRT缺陷明显，到2000年更名为连续性血液净化（continuous blood purification,CBP）［5］。
2.1 连续性血液净化技术特点［6］
2.1.1 血流动力学稳定 因其为连续性治疗，可缓慢、等渗地清除水和溶质，容量波动小，净超滤率明显低，胶体渗透压变化程度小，基本无输液限制，能随时调整液体平衡，从而对血流动力学影响较小，更符合生理情况。
2.1.2 溶质清除率高 能更多地清除小分子物质，且无失衡现象，同时还能更好地控制氮质血症，有利于重症多器官功能障碍、脓毒症和心力衰竭患者的治疗。
2.1.3 清除炎性介质 严重感染和感染性休克患者血液中存在着大量中分子的炎性介质，这些炎性介质可以导致器官功能障碍或衰竭。连续性血液净化治疗使用无菌/无热源溶液以消除潜在的炎性刺激因素，并且使用生物相容性好、高通透性的滤器来清除大量细胞因子，如肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-1等。
2.1.4 改善营养 大多数患者由于消化功能差，加之反复感染、极度消耗等，一般都存在营养不良。而连续性血液净化治疗无需控制液体的摄入，有利于营养支持治疗，维持正氮平衡。
2.2 连续性血液净化技术在脓毒症的应用 严重细菌感染所致毒血症、感染性休克在重症监护病房发病率高，近期研究发现，脓毒败血症的严重程度、死亡率与TNF、IL-6、IL-8等细胞因子有关，它们可影响心肌收缩力，使组织摄氧能力下降、耗氧障碍，促进了多器官衰竭的发生。除了感染性刺激，非感染性损伤如出血性休克、胰腺炎、多发性创伤等，如果强度足够，都会激发许多系列性或瀑布样反应，大量炎症介质表达，从而构成对机体组织器官的继发性损伤。因此，清除或拮抗炎性介质被认为是治疗SIRS的重要方法。过去单一的抗内毒素抗体、抗TNF抗体、IL-1受体拮抗体等治疗对预后改善不大，不能有效地终止炎症反应过程。动物实验发现，血液净化疗法可以提高败血症休克动物的心输出量、改善心功能、动脉血压、肝血流量、降低血乳酸水平［7，8］。提示血液净化对清除炎症介质有效。Hoffmann等［9］对16例败血症患者和5例健康对照行CVVHF治疗。发现CVVHF能较好地清除血中IL-1β、IL-8、C3a、C5a等成分。Lonne mann等［10］在体外透析研究中发现，AN69和聚砜膜能有效清除TNF和IL-1。内毒素分子量大，不能直接被滤出，但其片段能被清除。另外，补液阶段，β-内啡肽、缓激肽及花生四烯酸代谢产物等从循环中清除。后者与血流动力学的改变有关。季大玺等［11］研究发现CVVH（聚酰胺膜）能清除TNF并使其血浆水平下降，但超滤液中未能检出，说明是以吸附为主。Vriese等［12］发现，15例脓毒症伴ARF患者均有低MAP、高心排出量和低外周血管阻力，13例需要升压药，9例需要正性肌力药物。开始CVVH后，心排出量持续、显著下降，外周血管阻力升高，肺动脉闭和压有下降趋势。高容量血液滤过（HVHF）能提高动脉压，改善心功能，提高动物存活率。Bellomo等［13］证实，HVHF可显著减少脓毒症伴MODS患者的血管活性药物用量。血浆置换（PE）和连续性血浆滤过（CPF）可清除TNF-α、IL-1β、IL-6和内毒素。Reeves等［14］在一项前瞻、随机、对照临床研究中发现，CPF可显著改善脓毒症的急性时相反应，虽然患者存活率无显著改善，但器官功能有改善趋势，可显著降低α-抗胰蛋白酶，C反应蛋白和C3水平。连续性血浆滤过吸附（CPFA），可用于清除其他血液净化方式不能清除的大分子毒素，避免了输入异体血浆和由此造成的不良反应。
3 小结
种种迹象表明，连续性血液净化清除感染相关的炎症介质可能会改善SIRS和MODS的预后，但仍需要有力证据证明清除炎症介质与提高患者存活率之间存在直接的因果关系。特别是在严秩脓毒症和脓毒症性休克时炎症介质的代谢动力学变化、血液净化的时机，治疗量的选择，不同生物膜的影响及滤器复用等方面要经进一步研究。
［参考文献］
1 周文君.连续性血液净化治疗全身炎症反应综合征及脓毒症.中国冶金工业医学杂志,2004,21（3）: 195-196.
2 Jonathan J，Septic S,Tintinalli EJ,et al.Emergency medicinea comprehensive study guide,fifth edition.McGRAWHill companies.Inc.Tianjin:Tianjin Science and Technology press,2001,229-238.
3 姚咏明,盛志勇.MODS抗炎治疗研究的反思.中国危重病急救医学,1999,11: 456-458.
4 叶朝阳.实用透析手册.北京: 人民卫生出版社,2003，189.
5 黎磊石,季大玺.连续性血液净化.南京: 东南大学出版社,2004,1-5.
6 于光.连续性肾脏替代治疗及其临床应用进展.中国急救医学,2001,6（21）: 366-367.
7 Heidekmann SM,Ofenstein JP,Sarnaik AP.Efficacy of continuous arteriovenous hemofiltration in endotoxic shock.Circ Shock,1994,44:183.
8 Rogiers P,Zhang H,Smail N,et al.Highvolume hemofiltration improves hemodnamics in experimental endotoxic shock.Intensive Care Med,1996,22:S396.
9 Hoffmann JN,Hartl WH,Deppisch R,et al.Hemofiltration in huaman sepsis:evidence for eliminstion of immunomodulatory sub stances.Kidney Intern,1995,48:1563.
10 Lonnemann G,Linnenweber S,Burg M,et al.Tranfer of endogenous pyrogens across artificial membranes? Kidney Int,1998,53（supple 66）:43-46.
11 季大玺,谢红浪,窦德华,等.连续性肾脏替代治疗对外周血细胞因子的影响.肾脏病与透析肾移植杂志,1999,8:217-220.
12 Vriese AD,Colardyn RA,Philippe JJ,et al.Cytokine removal during continuous hemofiltration in septic patient.J Am Soc Nephrol,1999,10:846-853.
13 Bellomo R,Baldwin I,Cole L,et al.Preliminary experience with highvolume hemofiltration in human septic shock.Kidney Int,1998,53（66）:182-185.
14 Reeves JH,Butt WW,Shann F,et al.Continuous plasmafiltration in sepsis syndrom.Crit Care Med,1999,27:2096-2104.
作者单位： 100020 北京，首都医科大学附属北京朝阳医院急诊科
（编辑：吴 莹）