点击显示 收起
肝性脑病是肝硬化的最严重并发症，亦是最常见的死亡原因。它是由于严重肝病引起的，以代谢紊乱为基础，中枢神经系统功能失调的综合征，其主要临床表现是意识障碍，行为失常和昏迷。肝硬化的病人一旦出现意识障碍或精神症状，一些医生不注意可引起的其他疾病如戒断综合征、慢性酒精中毒引起的Wernicke脑病、低血糖,低渗性脑病等相鉴别，直接判定为肝性脑病，导致误诊。本文对我院自2002～2005年收治的误诊为肝性脑病的病例，汇报分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 13例患者中，男8例，女5例，年龄30～75岁，中位年龄45岁。全部为肝硬化失代偿期患者，其中肝炎后肝硬化4例，酒精性肝硬化7例，中毒性肝硬化1例，胆汁淤积性肝硬化1例。并发酒精戒断综合征4例，慢性酒精中毒Wernicke脑病3例，低血糖昏迷4例，低渗性脑病2例。
1.2 诊断标准［1］ 主要根据为：（1）有病毒性肝炎、血吸虫病、长期饮酒等有关病史。（2）有肝功能减退和门脉高压症的临床表现。（3）肝脏质地坚硬，有结节感。（4）肝功能试验常有阳性发现。（5）肝活检见假小叶形成。
2 讨论
2.1 戒断综合征 长期酗酒者在突然停止饮酒或减少酒量后，血浆中去甲肾上腺素浓度增高，出现交感神经兴奋。机制可能是戒酒使酒精抑制γ－氨基丁酸作用明显减弱，出现不同类型戒断综合征反应。如本组中2例在停止饮酒2天后，出现精神错乱，全身肌肉出现粗大震颤，并有大量出汗，心动过速，血压升高等交感神经兴奋的表现。本组中另2例均在戒酒3天后出现酒精性幻觉,有迫害妄想,患者意识清醒，定向力完整。此4例病人开始误诊为肝性脑病,但相应治疗后无明显改善,血氨检验正常,细问病史,考虑是否和戒酒有关。故前2例给予地西安泮治疗,症状缓解,后2例应用氟哌啶醇,幻觉消失，故此4例考虑诊断为戒断综合征。而肝性脑病与戒酒的时间无明显关系，而与一些诱因如高蛋白饮食、上消化出血、低血容量、便秘、感染、大量放腹水等引起去氨活动停滞,氨的毒性增加，造成缺氧有关，且肝性脑病常有扑翼样震颤和典型的脑电图改变，根据以上特点来鉴别。误诊的原因主要为未详细询问病史和患者戒酒时间造成的。
2.2 Wernicke脑病 长期大量饮酒时进食下降，可造成明显的营养缺乏，缺维生素B1引起Wernicke脑病,可有精神错乱，眼部出现现眼球震颤，外直肌麻痹，有类似小脑变性的共济失调和步态不稳。本组中有3例病人出现上述症状，1例还伴有周围神经麻痹，出现双下肢肌力减退，感觉障碍，跟腱反射消失。此3例因有精神症状,考虑是肝性脑病,并给予相应处理,但无效。仔细体检发现眼球震颤,结合患者长期大量饮酒史,考虑是否有Wernicke脑病,于是给予维生素B1治疗,2天后，精神症状缓解，1周后肌力、感觉稍有恢复。误诊原因主要是：（1）未注意眼部体征；（2）未进行神经系统细致检查。
2.3 糖尿病患者出现的低血糖反应 本组4例诊断为肝源性糖尿症，1例给予优降糖片，3例给予正规胰岛素针皮下注射控制血糖。病程中1例患者突然出现意识丧失，四肢无力，3 min后意识自行恢复正常；1例突然出现昏迷;2例患者出现躁动不安，不久患者就嗜睡，继而昏迷。此4例患者开始考虑为肝性脑病，急查血生化、血氨等各项指标，发现血糖均<3 mmol/L，经50%葡萄糖液静推后，患者清醒。考虑与肝脏病变导致胰岛素、优降糖灭活减少有关［2］。故对于肝硬化伴意识不清的患者，应警惕低血糖反应，随机血糖可鉴别肝性脑病和低血糖反应。误诊原因是对肝源性糖尿病患者只注重降低血糖，未重视因肝功能差，优降糖和胰岛素在体内蓄积、引起低血糖的可能性。
2.4 低渗性脑病 肝硬化患者易并发电解质紊乱,可出现低渗血症。低渗状态与脑水肿的发生密切相关，血浆渗透压和血清钠水平愈低，低血渗状态持续时间越长，脑水肿越重，另外，低渗血症患者常表现为难治性脑水肿，并死于脑功能衰竭或脑疝。本组2例均出现极度疲乏、无力、神志淡漠、嗜睡,诊断为肝性脑病并给予相应治疗但无疗效。查血电解质示:血Na＋<115 mmol/L，OSM<250 mmol/L，而血氨基本正常或轻度增高，且无典型脑电图改变和扑样震颤。改为补充高渗盐治疗,症状较快缓解,故考虑症状由低渗性脑病引起的。要鉴别是肝性脑病还是低渗性脑病，需查血氨、电解质、脑电图等相应检查。误诊原因是未及时监测血电解质。
根据以上分析，笔者认为：在处理肝硬化病人出现的神经系统症状时，应警惕戒断综合征、Wernicke脑病、糖尿病患者出现的低血糖反应、低渗性脑病等可引起精神症状和意识障碍的疾病。需首先观察患者的临床症状，有无扑翼样震颤、有无眼球震颤、有无肌肉粗大震颤、有无幻想、神志淡漠等；其次，要进行血氨、脑电图、血糖、电解质等相关实验室或器械检查；最后综合分析，得出诊断。
［参考文献］
1 叶任高，陆再英.内科学,第6版.北京：人民卫生出版社，2004，445.
2 武俊，戚学洲，徐江海.慢性重型肝炎并发低血糖昏迷误诊为肝昏迷3例分析.中国实用内科杂志，1997，17（3）：149.
作者单位： 475002 河南开封，开封电力医院
（编辑：朱兆耘）