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随着人口的老龄化，越来越多的中老年人患有不同程度的肺源性心脏病（以下简称肺心病）或者冠心病，甚至两种病同时存在，给诊断及治疗带来困难。现就我院近2年所收治的肺心病合并冠心病的病例的诊断、治疗体会总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院自2004年1月～2006年1月共收住院肺心病合并冠心病患者共计68例，其中男38例，女30例。年龄52～88岁，平均64.5岁。
1.2 临床表现
在原发病的基础上，有典型心绞痛发作史24例，慢性心房纤颤、房室传导阻滞、阵发性室上性心动过速等心律失常者12例，夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、急性肺水肿等左心衰表现者20例，急性心肌梗死者3例，隐匿型冠心病9例。
1.3 治疗方法
在抗感染、吸氧、改善肺通气的同时，给予单硝酸异三梨酯（鲁南欣康）20～40 mg加入250 ml液体中静滴，每日1次。心衰不能纠正，又无严重的缺氧，电解质紊乱及重度传导阻滞的情况下，给予西地兰0.2 mg静推，每日1次，直至心衰缓解。水肿明显、急性左心衰者，给予速尿20～40 mg静推，每日1次，症状改善后，改用氢氯噻嗪12.5～25 mg利尿。对于心绞痛频繁发作者，给予合贝爽90 mg抗心绞痛。所有患者均加用拜阿司匹林100 mg，每日1次抗凝，疗程为4周。
2 结果
好转出院者59例，未愈、自动出院者6例，死亡者3例。死亡原因：严重的呼吸衰竭并心力衰竭2例，严重心律失常1例。
3 讨论
3.1 体会 肺心病合并典型的心绞痛发作者诊断不难。若为急性左心衰表现则易漏诊，肺心病在感染控制、呼吸功能改善后，仍有胸闷、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难及双肺湿啰音等左心衰患者，应考虑肺心病合并冠心病、左心衰。在积极治疗原发病的同时，应加强抗心衰治疗。
3.2 抗感染药物的应用
肺心病合并冠心病患者，在感染急性期应积极地联合抗感染治疗。尽早做痰培养加药敏检测，选择合适的抗生素。不宜长时间使用广谱抗生素，以免继发真菌感染。68例患者中，有2例因抗感染时间超过21天继发真菌感染，1例停药后好转，1例给予抗真菌治疗，后因严重的呼吸衰竭并心力衰竭死亡。
3.3 洋地黄制剂的应用
肺心病合并冠心病者，对洋地黄药物耐受性低，易发生洋地黄中毒。对于感染已控制，仍有左心衰表现而又无洋地黄禁忌的患者，可选用作用快、代谢快的洋地黄类制剂。我院68例肺心病合并冠心病者，有15例感染控制后仍发作心衰，选用西地兰0.2 mg静推，每日1次，直至症状改善。仅1例出现黄视、绿视而停药，1例心力衰竭合并呼吸衰竭死亡。余13例患者心衰均明显改善。
3.4 利尿剂的应用
利尿剂能减少血容量，造成血液浓缩和痰液黏稠，加重气道阻塞和缺氧。同时易出现低钾、低氯性碱中毒，并发心律失常。故对于肺心病合并冠心病者应慎重使用，一旦心衰控制、水肿消退，应及时停用，以免利尿过度。
3.5 钙拮抗剂的应用
钙拮抗剂不但可有效地缓解心绞痛，且能降低肺动脉压，减慢心率，减低心肌氧耗。对于心绞痛频繁发作、肺心病感染已控制仍心率快，钙拮抗剂能有效地缓解心绞痛，减慢心律。但值得注意的是对于急性左心衰或终末期心衰，因钙拮抗剂有负性肌力的作用，应慎重选用。
3.6 抗凝药物的使用
肺心病患者由于长期的缺氧，红细胞代偿性增多，血液黏滞度增加，加上冠心病患者动脉粥样硬化，从而增加了血管的阻力，加重心脏负荷，使心衰症状加重。我院对于此类患者选用拜阿司匹林100 mg，每日1次抗凝治疗，68例患者中未出现心肌梗死或者脑梗死，未出现出血的副作用。
总之，对于肺心病的患者，出现典型心绞痛、心律失常、左心衰，应考虑合并冠心病的可能。需做心电图、心电监护、心脏彩超、冠脉造影进一步明确。一旦确诊，在治疗原发病的同时，加强冠心病的治疗。以免延误病情，造成不必要的死亡。
作者单位： 410006 湖南长沙，长沙市第四医院
（编辑：周 蕊）