脑分水岭梗死的分析

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    脑分水岭梗死（CWI）是指发生在脑内组织相邻的较大血管供血区之间即边缘带局限性缺血，出现相应的神经功能障碍。约占全部脑梗死的10%左右［1］，国内报道为2.6%～16.6%，60%的老年人常见。有资料为55.6%［2］。我国的老年人逐渐增多，提示该病是一个不可忽视的脑梗死类型，其诊断主要靠头颅CT等影像学检查，现将我院收治的CWI 32例报告如下。

    1  临床资料

    1.1   一般资料  本组32例均系我院2001年1 月～2006年1月的住院患者，均经头颅CT或MRI证实为CWI。其中男18例，女14例，年龄42～86岁，平均64岁，30例为右利手，2例为左利手，急性起病，于发病的2 h～15天入院。安静时起病18例，活动时起病4例，睡眠中发病10例，既往有高血压病史26例，冠心病史18例，糖尿病史12例，风心病（并房颤）4例，高血脂15例。

    1.2  临床表现  昏迷1例，精神异常3例，智能障碍18例，偏瘫22例，偏身感觉障碍16例，偏盲9例，失语8例（运动性失语4例，感觉性失语3例，混合性失语1例），共济失调3例。发病时心电图异常24例，其中心肌缺血17例，左心室肥大7例，心脏传导阻滞5例，发病时为低血压4例。

    1.3  CT或MRI检查  本组均行头颅CT或MRI检查，30例为单例病灶，2例为双侧病灶。梗死灶的CT图像为低密度影，MRI则为长T1长T2异常信号，根据Bogowsslavsky确定的影像学特征，将CWI分为3型：皮层前型、皮层后型和皮层下型，32例中皮层前型12例（37.5%）、皮层后型18例（56.3%）、皮层下型2例（6.3%），其中2例CT显示CWI，但缺乏临床体征。

    1.4  治疗与预后  经给予扩容、改善脑血液循环、抗血小板聚集、脑保护剂等治疗，12例2天内入院的病人予以低分子肝素钠治疗，本组病例一般预后良好，出院时11例基本痊愈，16例明显好转或好转，5例无效。

    2  讨论

    CWI的病因有多种，一般认为为体循环低血压及低血容量［3］。因脑血流循环在体循环中位置最高，对缺血缺氧最敏感；而脑分水岭脑梗死区离心脏最远，故最易受体循环血压及有效循环血量的影响，特别是原有动脉硬化已导致慢性脑供血不足的老年人，平时通过脑底动脉环从侧脑动脉或其他侧支循环获得血液，一旦血压降低即可出现症状［1］。本组大部分患者有心电图的异常改变，9例患者发病时血压较平时低，但大多数患者血压无明显降低。在有血压降低的患者中，5例为深部梗死，2例同时有深部和皮层梗死，仅4 例为单纯皮层梗死，因此低血压引起的CWI常是多发性、双侧性，更易导致深部分水岭区梗死。颈动脉狭窄或闭塞［4］也是引起本病的重要原因，由动脉粥样硬化导致，约90%的病变位于颈动脉起始部，若颈动脉>50%时，血管远端压力受到影响，便会导致CWI。本组行颈部彩超发现颈动脉狭窄18例，>50%者12例。另外血管微栓子、血液流变学异常，后交通动脉的解剖变异也是引起CWI的危险因素 。后交通动脉连接颈内动脉与椎底动脉，也是Willis动脉环前、后半环通路，一侧颈内动脉闭塞后，病人脑灌注依赖于侧支循环，主要来源是通过Willis环动脉。Schomer［5］研究29例病人，32个受累半球，得出如同侧后交通动脉直径>1 mm，则可保护脑灌注，避免发生CWI，如同侧后交通动脉直径<1 mm或缺如，则容易发生CWI。

    CWI多于睡眠、安静和血压过低时发病，临床表现多种多样，因梗死部位不同而各异。皮层前型主要表现为肢体瘫痪，舌、面瘫少见，偏身感觉障碍、优势半球病变常有经皮层运动性失语，非优势半球病变有情感障碍。皮层后型常表现为偏盲伴黄斑回避，皮层型感觉障碍，偏瘫较少，优势半球病变有经皮层感觉失语，约一半患者出现精神抑郁，非优势半球病变可出现对侧空间忽视或病感缺失。皮层下型常表现为偏瘫、非皮层型感觉障碍，优势半球常有语言障碍［6］，本组32例经CT分型，其中皮层前型12例（37.5%）、皮层后型18例（56.3%）、皮层下型2例（6.3%），临床表现与文献报道基本相符。

    CWI主要依赖颅脑CT或MRI等影像学检查，MRA、DSA、APECT等技术在CWI病因学追查方面有一定的帮助。明确梗死灶位于两条脑动脉终末支的交界处，即分水岭区，但由于MRI可在冠状面、横断面、矢状面显示梗死灶，易于准确地判断梗死灶的位置和形状，因此MRI优于CT，对那些不典型的、不是位于重要分水岭的CWI，更适宜MRI检查。本组均给予扩容、改善脑血液循环、抗血小板聚集、脑保护剂等治疗，并针对病因治疗。12例2天内入院的病人予以低分子肝素钠治疗，本组病例一般预后良好，经治疗后临床症状和体征均有较大程度的改善。

    ［参考文献］

    1  侯熙德，周孝达，陈清棠，等.神经病学，第3版.北京:人民卫生出版社,1996，120-121.

    2  王新德,郭玉璞，谭铭勋，等.脑血管疾病.北京:中国科学技术出版社,1993,126-129.

    3  Torvik A.The pathogenesis of watershed infarcts in the brain.Stroke,1984,15（2）:221.

    4  隋邦森,赵承寅,陈雁冰,等.脑血管疾病MR、CT、PSA与临床.北京:人民卫生出版社,1991,158-159.

    5  吴伟利.后交通动脉的解剖变异是缺血性脑梗塞危险因素.国外医学·神经病学神经外科学分册,1995,22（2）:106.

    6  胡维铭,王维治.神经内科主治医师699问.北京:北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社,1998,423.

     作者单位： 421900 湖南衡阳，衡阳市南岳区南华大学附三医院

  （编辑：巨  杨）