全脑血管造影及血管内支架在缺血性脑血管病中的应用探讨

　 全脑血管造影及血管内支架在缺血性脑血管病中的应用探讨 (pdf)　

    ［摘要］  目的  探讨数字减影血管造影（DSA）在缺血性脑血管病诊断中的应用价值及血管内支架的疗效、安全性和并发症。方法  分析我院2005年4月～2006年6月67例缺血性脑血管病患者临床与影像学资料，并对其中7例血管内支架术进行综合评价。支架植入术病例2例为颈动脉起始部狭窄，2例为椎动脉起始部狭窄，另3例为优势椎动脉颅内段狭窄。 结果  彩超、TCD、MRA资料显示：存在动脉粥样硬化斑块63例，存在严重血管狭窄（狭窄率>50%）5例； DSA资料显示：存在动脉粥样斑块的53例，存在严重血管狭窄的13例，Moyamoya病1例，基底动脉梭型动脉瘤1例。行支架植入的患者除1例手术径路差而中止手术，其余6例手术均获得技术上的成功，取得良好的效果，随访3个月症状无复发。结论  对缺血性卒中患者行DSA检查可以明确有无血管狭窄、明确病因，并有利于对血管内支架植入术进行风险－效益评估。而血管内支架植入术可能会改善患者的预后，近期疗效好。

    ［关键词］  数字减影;血管造影术；支架;脑血管意外

    Study of application of DSA and endovascular stentassisted angioplasty in patients with ischemic cerebrovascular disease

    TAO Zhong hai, RONG Liangqun, WEI Xiue, et al. Department of Neurology，the Second Affiliated Hospital of Xuzhou Medical College, Xuzhou 221006,China

    ［Abstract］  Objective  To study both the value of digital subtraction angiography （DSA） and the efficacy,the safety and the complicated symptoms of endovascular stenting in the diagnosis and the treatment of ischemic stroke.

    Methods  The clinical and imaging meterials of 67 cases of ischemic stroke were analysed. In these cases, endovascular stenting was performed in 7 patients: 2 stenosis of internal carotid origin, 2 stenosis of the dominant vertebral artery origin, and 3 stenosis in the intracranial segment of the dominant vertebral artery.

    Results  ColourDoppler ultrasound, TCD and MRA demonstrated that atherosclerosis plaques in 63 patients, severe artery stenosis in 5 patients. DSA demonstrated that atherosclerosis plaques in 53 patients, severe artery stenosis in 13 patients, moyamoya disease in 1 patient and fusiform aneurysm in 1 patient. In the stentplanted cases, the stent failed to reach the intracranial vertebral artery with stenosis in 1 patient because of the tortuous path of the artery. Stenting was successful in the other 6 patients. No serious complications occurred. Followup for 3 months showed smooth postoperative courses.

    Conclusion  To the ischemic stroke, DSA may not only find the vascular stenosis and the cause of disease but also help to value the profit and venture of endovascular stenting. Endovascular stenting may be a safe and preferable choice of treatment of severe cerebral arterial stenosis and the shortterm effect is promising.

    ［Key words］  digital subtraction angiography；stents;cerebrovascular accident

    缺血性脑血管病目前治疗方法仍然以药物干预为主，但每年有10％～24％的患者再次发生卒中［1］，如何解决高复发率问题一直是困扰神经医学界的难题。近年来开展的全脑血管造影及其血管内支架植入术为脑供血动脉狭窄所致的缺血性卒中患者提供了新的诊治途经，可以显著改善患者的临床症状和预防卒中复发，近期疗效确切。我院2005年4月～2006年6月对67例缺血性脑血管病患者行全脑血管造影检查，并对其中的7例存在严重脑供血动脉狭窄患者行血管内支架植入术治疗，现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  2005年4月～2006年6月的67例缺血性卒中患者，男37例，女30例。年龄42～74岁，平均64岁。25例表现为TIA，24例表现为颈内动脉系统脑梗死，18例表现为椎－基底动脉系统脑梗死。

    1.2  影像学检查  所有病例均行MRA、颈部血管超声、TCD、DSA等项检查。

    1.3  血管内支架植入术  对其中的7例存在严重的血管狭窄患者进行血管内支架植入术治疗。其临床表现分别为：2例偏侧肢体无力、智能及语言障碍，1例发作性晕厥，3例眩晕及共济失调，1例跌倒发作。根据DSA造影结果，术前明确2例为颈动脉起始部狭窄，2例为椎动脉起始部狭窄，另3例为优势椎动脉颅内段狭窄，术前评估均确定为事件血管。

    1.3.1  术前准备  术前3天给予口服肠溶阿司匹林300 mg／d，氯吡格雷75 mg／d，术前6 h禁食禁水。术前2 h静脉泵入尼莫通3 ml／h。

    1.3.2  血管内支架植入术  2例颈动脉狭窄患者放置了自膨式支架（precise支架和EV3支架）并应用了spider脑保护伞装置，其余椎动脉狭窄患者均放置球囊扩张支架（冠脉支架）。

    1.3.3  术后处理  对2例颈动脉狭窄的病例完成NIHSS评分，其余椎动脉狭窄病例完成Malek评分，并与术前评分比较，凡评分值下降>1分视为有效。评分由同一医师完成。术后给予监护72 h，观察神经系统症状和体征，监测生命体征，继续使用尼莫通泵入，根据血压水平调整泵入速度，控制血压于其平时基础血压稍低水平。术后继续口服肠溶阿司匹林300 mg／d，氯吡格雷75 mg／d，连续3个月，3个月后停用氯吡格雷，6个月后阿司匹林减量为100 mg／d，长期服用。

    2  结果

    2.1  影像学检查情况  颈部血管超声、MRA、TCD资料显示：动脉硬化斑块63例，严重血管狭窄（狭窄率>50%）5例。DSA结果显示：动脉粥样斑块53例，严重血管狭窄的13例，Moyamoya病1例，基底动脉梭型动脉瘤1例。

    2.2  血管内治疗情况  除1例由于血管扭曲支架无法到位而中止手术，另6例手术均获得技术上成功，血管狭窄部位恢复正常血管直径和形态，残余狭窄率<10％。2例颈动脉支架于术中术后均出现心率减慢、血压下降，考虑为迷走神经反射，给予阿托品及多巴胺等药物后逐渐恢复正常。使用spider保护伞收集到多枚淡黄色粥样硬化斑块。1例患者于手术后局部穿刺部位出现假性动脉瘤。经局部加压而消失。无其他手术相关并发症出现。

    2.3  评分情况  术前术后NIHSS评分或Malek评分显示除1例手术失败者外，神经功能均获得改善。

    2.4  近期疗效情况  随访3个月，2例颈内动脉支架植入者肌力改善1级以上、智能及言语障碍进一步恢复。1例晕厥、2例眩晕合并共济失调及1例跌倒发作患者症状未再复发。

    3  讨论

    缺血性脑血管病发病率呈逐年增高趋势，并严重危害着人类健康，对缺血性脑血管病的诊治已越来越受到人们的重视。目前对于脑血管病影像检测手段很多， MRI、MRA、CTA、颈部血管超声、TCD已广泛应用于临床，并且有无创、快速、简便等优点。但各种无创检查手段都存在着明显的局限性，超声图像的显示与判断对操作者依赖性较大，且空间分辨率仍然有一定限度。TCD能够检测的动脉狭窄程度在50％～95％范围内，对血管变异情况亦不能准确判断，对操作者技术要求相对较高。MRA有过高估计狭窄程度的现象，对高度狭窄和阻塞的区别有时有困难，对于溃疡也常常不能显示。脑血管造影检查可以明确是否存在血管狭窄、动脉瘤等解剖异常，可以动态、全面地观察脑血管血流情况、变异情况、侧支代偿情况、Willis环情况和计算狭窄率，为诊断脑血管狭窄的金标准。并且可以根据造影检查结果了解血管内支架植入术的路径、选择合适类型的支架和规格。本组造影结果显示：对于发现血管狭窄，DSA阳性率明显优于其他无创检查手段。且对于2例年轻患者的卒中，最终经DSA检查明确病因，1例为Moyamoya病，另1例为基底动脉梭型动脉瘤压迫基底动脉所致。在对于动脉粥样硬化斑块检出方面，DSA与其他影像检查手段相比存在着一定的局限性，DSA除对钙化斑块和溃疡斑块尚可判断，检出率不及超声及MRA。所以对缺血性卒中患者目前比较认同的做法是先行MRI、MRA、CTA、颈部血管超声、TCD等检查进行筛选，怀疑存在血管狭窄或病因未明的进一步行全脑血管造影检查。

    近年来开展的血管内支架植入术对治疗脑供血动脉狭窄，预防卒中复发具有重要意义［2～5］。由于其微创、操作安全性高以及近期并发症较少已为越来越多的患者所接受，Wholey等［6］统计资料结果表明：支架植入术的手术成功率为98.9％，围手术期总的并发症和死亡率4.75％，小中风2.14％，大中风发生率为1.20％，死亡率为0.64％。故手术安全性及并发症仍然是值得关注的问题。笔者的体会是：（1）术前充分进行风险－效益评估，严格把握手术适应证。笔者1例椎动脉颅内段狭窄的患者由于手术径路差而最终手术不成功。北京天坛医院对颅内动脉狭窄进行LMA分型，对于支架植入术术前评估具有指导意义，值得临床推广与借鉴。（2）为防止术中栓塞事件发生，应做到：①操作细致，认真，防止导管、导丝机械性刺激致动脉粥样硬化斑块脱离而栓塞远端血管;②对于颈动脉支架，尽可能不进行预扩张，除非预计血管狭窄严重而保护伞及支架无法通过狭窄段时才考虑进行预扩张；③对于颈动脉狭窄的病例应尽可能使用保护伞技术，本组2例颈动脉支架使用保护伞并收集到淡黄色粥样斑块物质，证实了使用保护伞对预防栓塞事件的发生具有重要意义［7～10］。

    本组2例颈动脉支架术中术后出现心动过缓、血压下降，1例穿刺部位出现假性动脉瘤，均为支架植入术常见并发症，经及时有效处理而症状或体征消失。需要注意的是，高灌注综合征［11，12］为支架植入术中不常见的但很严重的并发症，应积极给予预防。笔者的做法是血管狭窄解除后应严格控制血压，控制在平时基础血压或稍低水平，特别是对于无侧支循环的孤立狭窄血管更应强调对血压的调控。

    对缺血性卒中患者行DSA检查可以明确血管狭窄情况、明确病因、了解颅内侧支循环，了解支架植入术手术路径，并有利于对血管内支架植入术进行风险－效益评估，是诊断脑血血管狭窄、动脉瘤等情况的金标准。血管内支架植入术是治疗脑供血动脉狭窄、预防卒中发作的安全、有效的方法，其围手术期总的卒中和死亡率低，值得临床进一步推广应用，但远期并发症及再狭窄问题仍需要大宗临床资料观察。

    ［参考文献］

    1  Weijian Jiang, Min Jin, Bin Du, et al. Angioplasty with stent for symptomatic Intracranial Trial I （ASSITI）study . 介入放射学杂志，2004，13（suppl）:169.

    2  Onizuka M, Kazekawa K, Nagata S, et al.Hesignificance of incomplete stent apposition in patients undergoing stenting of internal carotid artery stenosis. AJNR Am J Neuroradiol,2006,27（7）:1505-1507.

    3  Cremonesi A, Setacci C, Bignamini A, et al. Carotid artery stenting: first consensus document of the ICCSSPREAD Joint Committee. Stroke,2006,37（9）:2400-2409.

    4  Kobayashi N, Miyachi S, Hattori K, et al. Carotid angioplasty with stenting for chronic internal carotid artery occlusion: technical note. Neuroradiology,2006,10：［Epub aluad of print］.

    5  Kawaguchi S, Sakaki T, Iwahashi H, et al. Effect of carotid artery stenting on ocular circulation and chronic ocular ischemic syndrome. Cerebrovasc Dis,2006,22（5-6）:402-408.

    6  Wholey MH, AlMubarek N, Wholey MH. Updated review of the global carotid artery stent registry.  Catheter Cardiovasc Interv,2003,60（2）:259-266.

    7  Kastrup A, Nagele T, Groschel K, et al. Incidence of new brain lesions after carotid stenting with and without cerebral protection. Stroke,2006,37（9）:2312-2316.

    8  Qureshi AI, Kirmani JF, HarrisLane P, et al. Vertebral artery origin stent placement with distal protection: technical and clinical results. AJNR Am J Neuroradiol,2006,27（5）:1140-1145.

    9  Hammer FD, Lacroix V, Duprez T, et al. Cerebral microembolization after protected carotid artery stenting in    surgical highrisk patients: results of a 2year prospective study.J Vasc Surg,2005,42（5）:847-853.

    10  Gonzalez A, Pinero P, Martinez E, et al. Silent cerebral ischemic lesions after carotid artery stenting with distal cerebral protection.Neurol Res,2005,27（Suppl 1）:79-83.

    11  Meyers PM, Phatouros CC, Higashida RT. Hyperperfusion syndrome after intracranial angioplasty and stent placement. Stroke,2006,37（9）:2210-2211.

    12  Morrish W, Grahovac S, Douen A, et al. Intracranial hemorrhage after stenting and angioplasty of extracranial carotid stenosis. AJNR Am J Neuroradiol,2000,21（10）:1911-1916.

     作者单位： 221006 江苏徐州，徐州医科大学第二附属医院

　 （编辑：吴  莹）