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［摘要］ 目的 探讨持续性心房颤动患者复律的可行性、安全性。方法 在30例持续性心房颤动患者常规抗凝、保护性起搏等安全措施下进行同步电复律，术前及术后口服胺碘酮，观察随访1年。结果 30例患者电击1次复律成功的21例(70％)，第2次成功的9例(30%)，总成功率100％。复律后窦律维持1年的22例(86.7%)，6个月复发1例 (3.3％)，1周内复发的2例(6％)，2例失访。复律过程中，3例发生急性左心衰，6例发生窦性心动过缓、窦性停搏，心衰经常规治疗很快得到控制。结论 对于传统认为不能复律的左心房、左心室明显增大的病程长患者，在充分准备的前提下，可以考虑电击复律治疗，其成功率高，维持时间长，副作用小，安全可靠。在没做过电复律前不要轻易做出永久性房颤的诊断。
［关键词］ 心房颤动；电复律
心房颤动可分为阵发性、持续性、永久性。70％左右的房颤发生在器质性心脏病患者，约30％的房颤无任何可寻的病因。阵发性心房颤动指心房颤动突然发生，持续时间一般不超过24 h能自行终止。阵发性心房颤动的治疗重点是控制心室率，一般不需复律治疗。永久性心房颤动是指在一般情况下任何方法都不能复律的心房颤动。因此，心房颤动复律治疗的重点是针对持续性心房颤动。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组30例，男17例，女13例；年龄28～70岁。持续房颤时间均超过1年(以明确的心电图记载资料为准)，最长13年，平均4年。均系我院2004年1月～2006年6月住院患者，均符合持续性房颤的诊断标准，所有患者均有明确心脏病史，其中冠心病20例，扩张型心肌病3例，高血压心脏病3例，风湿性心脏病二尖瓣狭窄2例，甲亢性心脏病2例(已服药治愈甲亢)，以上病例均符合相应的诊断标准。30例患者中有6例曾发生过脑栓塞。复律前心功能状况：心功能Ⅱ级的19例，心功能Ⅲ～Ⅳ级的11例。所有患者均做心脏彩超检查：左房内径均大于45 mm，其中20例超过50 mm,左室内径均增大，最大达78 mm，心脏彩超未发现心房附壁血栓。
1.2 复律前准备 患者转复前给予综合治疗，如扩冠、营养心肌、控制血压、纠正电解质紊乱等，治疗期间做抗凝准备。有1例患者因快速房颤频繁心绞痛发作，而给予即刻复律。复律前常规口服华法林3周，保持INR在2～3之间，可以住院服用，也可出院定期回院复诊。术前常规口服胺碘酮0.2 g，3次／d，共7天，对于原已长期服用胺碘酮维持量的患者给予胺碘酮0.2 g，2次／d，共5天。即时复律的患者以静脉注射胺碘酮及肝素代替口服胺碘酮及华法林。因患者发病持续时间均较长，为了防止复律后出现窦房结功能抑制而产生阿-斯综合征发作，故所有患者在复律前常规放置临时心室起搏，起搏频率50次 /min。复律在CCU进行。电击前吸氧，静注异丙酚(1 mg／kg)，备阿托品，复核一次心电图。
1.3 电击复律 以150～300 J做同步复律，电极常规放在右锁骨下及心尖部(前侧位)，少数首次不成功的病例做2次电击时电极放在心前区和左肩胛下(前后位)。
1.4 术后处理及随访 术后常规口服华法林4周，定期测定血INR，使其保持在2～3之间，可出院或在院内进行。出院后至少每个月回院复查1次，常规随访1年。胺碘酮以维持量0.2 g，1次／d维持。
2 结果
2.1 复律成功率 电击1次成功的21例(占70.0％)，2次成功的9例(29.1％)，总成功率100％。
2.2 窦律维持时间 超过1年的22例(86.7％)，半年复发的1例(3.3％)，1周内复发的 2例(6.6％)，失访的2例。
2.3 复律前后左房左室内径的变化 28例随访的患者中20例心房明显减小，2例比复律前略大，其余略有减小。15例患者中复律前后12例左心室明显减小，2例略增大，1例变化不明显。
2.4 复律的并发症 急性左心衰3例，经吸氧、利尿剂、洋地黄、吗啡应用及其他对症处理后30 min内缓解。窦性停搏6例，由于有保护性起搏，未发生任何症状，在经过阿托品、地塞米松等药应用后，最短持续2 min，最长持续5个多小时后恢复窦性心律。发生低血压10例，酌情补液后恢复。在房颤刚消除至窦律出现的几分钟内出现呕吐5例，给予阿托品注射后缓解。本组中无一例出现栓塞并发症。
3 讨论
心房颤动(房颤)是临床上最常见的心律失常之一，由于其发病率有逐年增高趋势，可带来一系列临床问题，已成为当今心血管内科领域中备受关注的焦点问题之一。心房颤动通过以下几个方面影响患者的生存质量：(1)造成房室收缩的生理性顺序破坏，减少心脏舒张末期充盈量，减少心输出量。(2)增加了心率的不稳定性，在劳动或情绪等因素刺激下，很易发展成为快速性房颤，加重心功能损害，久之可合并心动过速性心肌病。 (3)由于经常出现室率加快，易引发心肌缺血加重冠心病。(4)由于左房基本丧失收缩功能，心房边缘部分的血流长期处于静止状态，易于发生左房附壁血栓，这些血栓脱落，则招致栓塞的发生，国内资料显示住院房颤患者脑卒中发生率高达24.8%［1］。
虽然电复律治疗有一定并发症，但并不严重，在我们作充分的准备和处理后其风险微乎其微，故不能因担心复律的并发症而剥夺患者恢复正常心律的机会。复律在某种程度上增加患者的住院费用，但如果不予电复律，长期抗凝治疗是影响房颤患者生活质量的一重要因素，该疗法需多次验血，而且存在多种药物相互作用，这些患者要长期口服华法林，随访周期短及出血危险同样较为棘手。由此可见，对于房颤的患者应该至少给予一次复律的机会，而不要轻易作出永久性房颤的诊断。
本组复律成功率高主要由于以下几点：一是准备充分，特别是胺碘酮的准备可能提高成功率;二是复律治疗前处理可能存在的诱发或影响因素，如高血压、缺氧、急性心肌缺血或炎症、甲状腺功能亢进等。由于大部分患者都是选择原发病及心衰得到控制后复律，使成功率增加；三是由于复律器的更新，采用双相波技术，窦律的维持率也很高。
影响电复律成功的因素：(1)对经胸阻抗的影响因素有：电极的类型和大小、电极板和皮肤间结合处的阻抗、呼吸的时相、放电次数和时间间隔等。(2)电极板的类型和大小：手持电极板操作简便，操作者可以直接给予一定压力；可粘贴式电极板放置位置灵活较大的电极板可减少经胸阻抗，但如果电极板过大，电流密度就会减少，不足以复律，而电极板过小可产生高电流密度，造成肺及心肌组织损伤。 Ewy［2］研究认为单片电极板直径在8～12 cm时较适合。电复律时在患者呼气末放电，可减少电极板间的空气量，从而降低经胸阻抗。Botto等［3］对301例体外电复律患者的研究表明，心尖—后位复律成功率87％，较心尖—前位成功率76％有显著差异，且电复律能量明显小于后者。在给女性患者放置心尖电极时要避免把电极放置在乳房上增加经胸阻抗。所有位置须注意电极应很好的分开，两电极板不要过近，一般大于10 cm，其间的导电胶等物质不能在胸壁上架桥短路，因为这样可能会形成一个经胸壁的电流而不流经心脏。(3)电转复后抗凝的影响：择期(房颤病程>48 h或不确定)电转复前华法林抗凝3周，成功转律后，继续抗凝4周，降低新血栓形成的危险，应用低分子肝素替代方法正在研究中，如房颤复发或血栓栓塞危险高的病人，应延长抗凝时间。(4)麻醉方法的影响：本组试验采用异丙酚麻醉，具有起效快，副作用小，恢复快等优点，但要注意有呼吸抑制作用，但因此药代谢快，可以通过短时间高流量吸氧解除。(5)临床起搏器的作用：所用患者复律前均有起搏保护，因为考虑患者均为持续性房颤，时间长，窦房结功能可能受抑制，防止复律时窦性停搏引发阿-斯综合征故予起搏保护。
［参考文献］
1 胡大一,孙艺红,周自强,等.中国人非瓣膜性心房颤动脑卒中危险因素的病例对照研究.中华内科杂志,2003,42(3):157-160.
2 Ewy GA. The optimal technique for electrical cardioversion of atrial fibrillation. Clin Cardiol,1994,17(2):79-84.
3 Botto GL, Politi A. Bonini W, et al. External cardioversion of atrial fibrillation:role of paddle position on technical efficacy and energy requirements. Heart，1999,82(6):726-730.
作者单位： 223600 江苏沭阳，沭阳县人民医院心内科
(编辑：宋 青)