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在干休所工作以及在地方医院进修期间，笔者曾多次主持参加心肺脑复苏的现场救治，现总结救治过程当中的经验与不足如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 自2004年9月～2006年10月我院共救治心脏骤停患者27例(院外11例，院内16例)，其中心血管病19例，肺心病3例，脑中风2例，车祸2例，药物不良反应1例；男17例，女10例，均为成年人，存活7例。
1.2 心脏骤停诊断标准 救治对象全部符合心脏骤停诊断标准即：意识丧失，摸不到大动脉搏动，听不到心音，测不到血压；呼吸停止或呈叹息样呼吸，面色灰白或苍白，瞳孔散大，对光反射消失，车祸后创口出血、发紫或出血停止；心电图呈直线或仅有房波，心室颤动或扑动波，心电机械分离。
1.3 抢救方法
1.3.1 复苏准备 将复苏者仰卧位置于硬板床或硬地上，如果病人是俯卧位将其翻至仰卧位。
1.3.2 胸外按压 (1)部位：双乳头连线的中央作为按压点；(2)深度：按压深度达4～5 cm；(3)频率：100次/min，在按压放松时让胸壁充分回弹，尽量减少按压中断，中断时间不超过5 s；(4)比例：不管单人或双人复苏按压比例均为30∶2(2005年前按压比例为15∶2)。
1.3.3 开放气道 (1)仰头提颏法；(2)双下颌上提法；(3)仰头抬颈法。
1.3.4 人工呼吸 (1)所有的人工呼吸(包括口对口、口对面罩、球囊对面罩或球囊对气道)均持续吹气1 s以上；(2)通气以见到胸廓起伏为度，避免迅速而强力的人工呼吸导致过度通气；(3)在人工呼吸时胸外按压不应停止。
1.3.5 除颤 (1)在10 s内测不到脉搏者应立即进行电除颤，电击能量为360 J；(2)双向波首次电击能量为200 J，对直线双向波电击能量为120 J；(3)有条件的基层医疗单位可选用自动除颤器。
1.3.6 药物复苏 迅速建立静脉通道，首选肘前静脉插管，基层可选用大号金属针，其次为气管给药，最后为心内注射。包括：(1)首选肾上腺素0.5～1 mg静脉推注，5 min可重复用药。(2)利多卡因首次1 mg/kg静脉推注，随即用0.4%利多卡因1～4 mg/min静脉滴注，必要时10 min追加0.5～1 mg/kg静脉推注，总量控制在3 mg/kg。(3)对碳酸氢钠的用药说法不一，我们的做法是急救时不应用而后期应用。(4)大剂量纳洛酮的应用：首次剂量2 mg静脉推注，按顺序每30 min重复注射一次，直至成功。最大剂量控制在26 mg。(5)大剂量皮质激素的应用：甲基强的松龙15～30 mg/kg，或氟美松3 ～6 mg/kg。(6)复苏后纠正酸碱失衡和电解质紊乱，对症进行抗感染、抗心衰、利尿脱水治疗。
1.3.7 辅助治疗 心脏骤停复苏后可使用亚低温治疗，给予32 ℃～34 ℃的低温治疗12～24 h，静脉点滴30 ℃生理盐水，外用降温毯。高压氧治疗，保持各种管道(包括氧气管、输液管/导尿管气管插管)的有效通畅。
2 讨论
2.1 院前急救的重要性 实践证明，院内救治存活率明显高于院外存活率，这就意味着存活率与患者发作初期是否能得到紧急医疗服务的时间密切相关，上述临床资料11例院外病例中从我们接到报告和到达救治现场的时间需要8～10 min或更长。5 min以内得到专业医务人员或旁观者进行胸外按压、人工呼吸、实施复苏将可以得到更好的效果，即使是只胸外按压也比什么不做要好。
2.2 全部采用心肺脑复苏(CPCR)的抢救顺序［1］ 辅助循环—开放气道—人工呼吸，其次尽早采用电除颤、药物及重点护理，从而大大提高了心肺脑复苏的成功率。
2.3 胸外按压—人工通气的比例 以往的复苏指南建议，胸外按压—人工通气比例为15∶2，根据2005年国际心肺复苏指南会议的意见将15∶2这一比例调整为30∶2，以突出强调胸外按压的重要性。2005年后我们在施救时均全部采用30∶2的按压—通气比例，监测表明30次比15次冠状动脉灌注压高，这一比例几乎适合所有心搏骤停的患者。(1)在突发心跳骤停的患者起初几分钟内，胸外按压的重要性更大于人工呼吸，因为在心跳刚停止的几分钟内血氧压分水平并不低，在心搏骤停早期，心肌和脑氧供有赖于已降低的血流而不是缺乏的那部分氧，所以应确保有效的胸外按压，尽量减少中断。(2)在较长时间心脏骤停的患者，胸外按压和人工呼吸通气同样重要，因为此时血中氧气已耗尽。
2.4 复苏最后是否成功不仅仅是心肺功能恢复，更重要的是脑复苏 若心肺功能恢复但遗留永久性脑损伤甚至成“植物人”，反而给家庭和社会带来沉重的精神和物质负担，所以我们在心肺复苏的同时非常重视脑功能的恢复，把心、肺、脑同时复苏当作复苏的最终目标。
2.4.1 大剂量纳洛酮的应用 临床实践证明，心脏骤停时伴有内源性阿片样物质(OLS)释放，纳洛酮属吗啡受体拮抗剂，它可有效地拮抗OLS，因此促进心肺脑复苏，减轻或避免心肺复苏后神经系统的损害，纳洛酮的使用和剂量的选择很重要，现已列入心、肺、脑复苏的常规用药。
2.4.2 必须注意早期脑部低温保护 早期低温疗法可提高复苏的成功率，并有脑保护作用，自主循环恢复后并血流动力学稳定的患者可以应用低温治疗，以改善心脏停搏后神经预后和存活率，但应注意导致心律失常的发生。
2.4.3 高压氧的及早应用 我们最终存活的7例病人早期使用后都取得了较明显的效果，CPC分级≤2级者。高压氧能给组织器官提供足够的氧分压，可预防组织器官缺氧所产生的一些负面作用，并能阻断脑水肿的恶性循环，加速昏迷后的苏醒等。
2.4.4 皮质激素的及早应用 它可以抑制血管内凝血，减低毛细管通透性，维持血-脑屏障的完整性，使脑脊液形成减少，从而有减轻脑水肿的作用，可稳定溶酶体膜。有文献报道国外用量较大，国内只略高于常规用量。
3 小结
反复过多地测血压、摸脉搏、听心音及心电图检查，丧失了宝贵的实施心、肺、脑复苏时间。尽量做到边检查边实施CPCR。
当前基层仍然沿用首选手背及下肢远端建立静脉通道，实践验证是极其不科学，对抢救最为不利的途径。应直接选用大血管穿刺固定。
实施复苏时需要消耗大量的体力，难免程度不一地存在胸外按压的频率慢、深度不够、按压中断过于频繁、中断时间过长和人工通气过度的现象。以上现象尚可导致心输出量减少，胸腔内压增高，冠状动脉灌压和脑灌压降低，使复苏成功几率显著降低。
［参考文献］
1 孟凡民，张国生.心肺脑复苏.郑州：河南医科大学出版社，2001，210.
作者单位： 265000 山东烟台，山东省军区烟台警备区第二干休所卫生所
(编辑：乔 雨)