老年人经皮二尖瓣球囊扩张术治疗体会

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    ［摘要］  目的  对我院24例老年人PBMV治疗疗效分析体会。方法  应用lnoue单球囊技术治疗24例老年风心病二尖瓣狭窄患者，对手术前后左房平均压、二尖瓣瓣口面积、术后1～24个月随访二尖瓣瓣口面积等计量资料行统计学分析。结果  左房平均压(31.57±0.28)mmHg下降到(17.8±0.19)mmHg，二尖瓣口面积(1.01±0.21)cm2增大至(1.92±0.13)cm2(P<0.001)。近中期随诊无再狭窄发生，心功能持续改善，疗效满意。结论  老年人风心二尖瓣狭窄行PBWV术前准备是关键；对于合并房颤者，常规术前尿激酶溶栓，可减少血栓栓塞并发症；对于合并重度右心衰竭患者，术前应积极纠正心衰，使用地塞米松及利尿合剂，患者一般情况好转，能够平卧，耐受手术，方可行手术治疗；合并其他瓣膜病变者，严格掌握手术适应证；手术中的压力严密监测及熟练、稳准的操作技术也十分重要。

    ［关键词］  老年人；二尖瓣狭窄；扩张术

       近年来，PBMV技术治疗二尖瓣狭窄已被广泛应用于临床，并给患者带来很好的疗效。而老年人该病患者，由于受到年龄、体质等多方面限制，治疗上仍趋于保守。我院2003年5月～2006年5月共完成24例老年二尖瓣狭窄的PBMV术，现介绍如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  24例患者，男8例，女16例，年龄60～72岁，平均(62.51±0.28)岁。病程25～40天，平均(29.51±0.56)天。其中伴轻度二尖瓣关闭不全者16例；合并重度三尖瓣返流6例，合并轻至中度主动脉瓣返流4例，合并心房纤颤22例，伴左房附壁血栓2例，心功能Ⅳ级4例。

    1.2  方法  (1)本组采用房颤患者术前常规静脉内注射尿激酶10万u bid×3天预防血栓，左房附壁血栓患者静脉内注射尿激酶10万u bid×527天，并每3～4天监测PT、KPTT调整剂量，直至心脏彩超下证实血栓消失后再行手术。(2)本组均采用lnoue单球囊法。穿刺股动、静脉行左、右心导管血流动力学检查，房间隔穿刺成功后，经套管注入肝素100 u/kg，交换14F扩张器扩张股静脉入口，房间隔穿刺孔，采用操纵导丝将球囊导管送入左心室，回撤导管扩张二尖瓣口，球囊充盈时间3～4 s［2］。手术成功标准：心尖部舒张期杂音消失或明显减弱；左房平均压<20 mmHg，并无明显收缩期杂音［2］。(3)术后1～24个月随访，行临床彩超检查，计量资料依据Vahnien标准，以术后增大的二尖瓣口面积再度缩小50%为再狭窄［3］。

    2  结果

    2.1  手术结果  本组手术技术成功率99.27%，血流动力学变化见表1。心功能均有明显改善，从Ⅲ级改善至Ⅱ级20例；从Ⅳ级改善至Ⅲ级4例。表1  24例老年风心病二尖瓣狭窄患者PBMV治疗结果  (略)

    2.2  随访  术组术后有18例患者得到随访，随访率75%，临床症状、心功能持续改善，二尖瓣口面积随访结果见表2。表2  18例PBMV术后二尖瓣口面积随访结果  (略)

    2.3  并发症  早期心包填塞1例，术中一过性室上性心动过速，短阵室速等心律失常6例，均经有效抢救措施而缓解，二尖瓣返流1例，本组无感染、出血、体循环栓塞和死亡病例发生。

    3  讨论

    本组24例患者经PBMV治疗，症状、心功能明显改善，左房平均压显著下降，二尖瓣口面积均增大，近期疗效及部分患者远期疗效满意，PBMV对老年风心二尖瓣狭窄患者是安全少创，有效的治疗方法，应进一步加以推广［4］。

    老年人风心二尖瓣狭窄行PBMV，术前准备是关键［4］，对于合并多种老年疾病患者，应积极治疗其他疾病，待病情稳定后再行PBMV；对合并瓣膜病变者，由手术医师亲自带患者做彩超，详细了解各瓣膜情况，严格掌握手术适应证。

    合并重度右心功能衰竭及心源性肝硬化、大量腹水、低蛋白血症、极度衰竭患者是本组中一个难点，关键在于术前积极纠正右心衰竭，使用利尿合剂，补充白蛋白以及纠正水、电解质失衡，减轻腹水压迫症状，通过1～2个月的药物治疗，患者能够耐受平卧及一般情况改善，方可考虑手术［5］。

    本组患者无一例血栓栓塞并发症，房颤患者术前常规静脉内尿激酶溶栓治疗［6］，值得进一步研究与推广，对减少手术中栓塞及血栓形成等并发症有较好的疗效。

    对于老年人的风心二尖瓣狭窄，在施行PBMV术中，需密切监测二尖瓣瓣口面积变化、左房压力变化等指标，应选用张力高、直径小、规格≤24 mm球囊导管，首选球囊扩张直径应小于预计值3～4 mm，视需要再逐级选用≥25 mm球囊导管，顺序增加1 mm，重复扩张直至疗效满意，当收缩期杂音轻度变化时，二尖瓣瓣口面积>1.8 cm2或左房内压≤20 mmHg即可判定手术成功［7］。

    导管室中抢救设施、药品完善及熟练、稳准的操作技术，细致严谨的工作作风同样十分重要［8］。

    ［参考文献］

    1  Trevino AJ,Ibarra M,Grcia A,et al.Immediateaud longterm resuits of balloon mitral commissumotomy for rheumatic mitral stenosis:comparison between inoue and doubleballoon techniques.Am Heart J,1996,131(3):530-536.

    2  Zaki A,Salamn M,Masry MEI,et al.Immediate effeit of balloon valvuloplasty on bennostatic changes in mitral stenosis.Am J cardial,2000,85(3):370-375.

    3  Fouvre CL,Bomon R,Lachunie ML,et al.Balloon mitral commissumotomy in patients aged ≥70 years.Am J Cardiol,1993,71(2):233-236.

    4  朱继金,祝善俊,赵宝箐,等.老年二尖瓣患者经皮气囊二尖瓣成形术.中华老年心脑血管病杂志,1999,1:21-22,26.

    5  戴汝平.总结经验把二尖瓣球囊扩张术提高到新的水平面.中华心血管病杂志,1994,22(4):333.

    6  马长生,刘旭,董建增,等.二尖瓣狭窄并左房血栓患者小剂量华法令抗凝溶栓作用评价.中华心血管病杂志,1996,24(30):285.

    7  Inoue K,Owaki T,Nakam ura T,et al.Clinical application of transvanous mitral commissumotomy by a new balloon catreter.J Thorac Cardio Vassular Surg,1984,87:394-402.

    8  Tuzcu EM,Block PC,Griffin BP,et al.Immediate and long term outcome of percutaneous mitral valvotomy in patients 65 years and older.Circulation,1992,85(3):963-971.

   作者单位： 330006 江西南昌，江西省人民医院心内一科

　  (编辑：吴  莹)