硝普钠、氯沙坦联合治疗顽固性心力衰竭的临床观察

    硝普钠、氯沙坦联合治疗顽固性心力衰竭的临床观察 (pdf)  

   ［摘要］  目的  探讨硝普钠、氯沙坦联合治疗顽固性心衰的治疗效果。方法  对128例顽固性心衰患者静脉滴注硝普钠，口服氯沙坦，并于治疗前、治疗后以心脏彩超检查，同时行心脏正位片、测量血压、心率、观察肺部啰音、水肿变化。结果  与治疗前比较，治疗后左室舒张末径(LDV)、心输出量(CO)增多、左室射血分数(EF)增加，心胸比值缩小，血压、心率、肺部啰音、水肿明显改善(P<0.01)。临床总有效率治疗后为93.5%。  结论  硝普钠、氯沙坦联合治疗顽固性心衰疗效显著。

    ［关键词］  顽固性心力衰竭；硝普钠；氯沙坦；心脏彩超

     Clinical observation on refractory heart failure treated by sodium nitroprusside with losartan

    ZHEN Xingguo,CHEN Longyun,LIANG Dinghao.Department of Cardiology,Sangzhi Peoples Hospital,Zhangjiajie 427100,China

    ［Abstract］  Objective  To discuss the therapeutic effect on refractory heart failure by sodium nitroprusside and losertan.Methods  128 patients with refractory heart failure were treated by sodium nitroprusside via venous transfusion,togethet with losertan via oral administration.All the cases were examined by cardiac color ultrasourd,radiate ray image,blood pressure,heart rates,etc.And attention was also paid to pulmonary rales and edema. Results  After the treatment,left ventricular endexpansion volume,cardiac output and left ventricular ejection fraction added,compared with pretreatment.Cardiothoracic ratio decreased,and the situations of blood pressure,heart rate,pulmonary rales and edema were improved significantly (P<0.01).The total clinical effective rate after treatment is 91.4 percentage. Conclusion  Sodium nitroprusside and losertan is significantly effective to treat refractory heart failure.

    ［Key words］  refractory heart failure;sodium nitroprusside;losertan;cardiac color ultrasound

    硝普钠为一种速效和短时作用的血管扩张剂，对动脉和静脉平滑肌均有直接扩张作用，系一种理想的治疗顽固性心力衰竭的药物。氯沙坦是血管紧张素Ⅱ受体(AT1)拮抗剂，为新一代治疗高血压的药物，目前已用于心力衰竭的治疗。本组研究采用自身对照试验方法，对128例顽固性心衰竭患者予以硝普钠、氯沙坦联合治疗，取得了良好的疗效，现将研究结果报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  128例顽固性心衰患者均为我院2002年11月～2006年10月住院病人，男75例，女53例，年龄25～86岁，平均(56.5±11.5)岁。平均病程(15.5±2.6)年。原发病因为风心病38例，冠心病51例，高心病21例，扩心病16例，产后心肌病2例。心功能分级(NYHA分级)，本组病例心功能均为Ⅳ级，伴有心律失常67例，其中房颤32例，频发室早28例，完全性左束支传导阻滞3例，完全性右束支传导阻滞4例。慢性肾功能衰竭2例，肺部感染49例。   

    1.2  治疗方法  全部病例入院后常规吸氧、卧床休息、低盐饮食、应用利尿剂、洋地黄、合并肺部感染者予以抗生素治疗，待病情稳定后酌情使用β受体阻滞剂治疗。每例病人采用硝普钠加用氯沙坦治疗。硝普钠(50 mg/支，开封康诺药业有限公司生产)。用药前患者血压大于140/90 mmHg者，用硝普钠50 mg加入5%葡萄糖液250 ml中静脉滴注，每6 h 1次，静滴速度开始为25～30 μg/min，临时配制、避光，每6 h未用完药液弃之，24 h维持治疗。治疗过程中严密监测血压，根据血压调整静滴速度，维持收缩压在100 mmHg左右。用药前血压在140/90 mmHg以下者，用硝普钠50 mg加5%葡萄糖液250 ml中静脉滴注，每8 h 1次，静滴速度和方法、注意事项同前。用药疗程为2～3周，1～2周后待心衰症状改善后逐步减少用药剂量及用药次数直至停药(不能突然停药)。氯沙坦(商品名：科素亚，50 mg/片，杭州默沙东有限制药公司生产)25 mg，口服，每日1次，1周后增加到50 mg，每日1次，长期服用。治疗期间停用其他扩血管药物，并严密观察血压变化。全部病例治疗前后检测心电图、血生化、电解质、血脂、肝功能、心脏彩超、心脏正位片、24 h动态血压并观察临床症状及体征变化。

    1.3  疗效评定标准  治疗后心功能改善二级，肺部啰音消失，下肢水肿消退者为显效；心功能改善一级，肺部啰音减少，下肢水肿减轻者为有效；达不到上述标准为无效。总有效率为显效加有效。于治疗前、后以心脏彩超检查，测定LDV、CO、EF，同时摄心脏正位片测心胸比值，测量血压、心率。   

    1.4  统计学方法  计量资料以均数±标准差(x±s)表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验。

    2  结果

    2.1  用药后LDV、CO、EF、心胸比值各参数变化  见表1。表1  用药后LDV、CO、EF、心胸比值各参数变化  (略)注：与用药前比较，P<0.01

    2.2  用药后肺部啰音、下肢水肿变化  见表2。表2  用药后肺部啰音、水肿变化  (略)注：与用药前比较，P<0.01

    2.3  临床疗效  见表3。 表3  用药后临床疗效观察  (略)注：与用药前比较，P<0.01

    3  讨论

    顽固性心衰是一个随时代变化的概念，主要见于已进入末期的严重器质性心血管疾病患者。由于原发病及诱因诸多，病理生理机制十分复杂，目前对顽固性心衰治疗仍是棘手的问题。顽固性心衰时交感神经兴奋，交感—肾上腺素能系统激活，血浆儿茶酚胺增多，同时肾素—血管紧张素系统(RAS)激活，RAS被激活后，血液循环及组织中血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)及醛固酮分泌增加。顽固性心衰时许多致炎细胞因子，包括TNF-α、IL在衰竭心脏中过度表达，在血液循环中浓度升高；另外，内皮素在血液中的浓度也明显升高。由于上述种种原因的共同作用，导致心率加快，血管外周阻力增加，心肌能量消耗增多，心肌缺血，心肌肥厚，心肌细胞凋亡，间质纤维化，组织、血管及心室重塑，水钠潴留，血容量增加，使心力衰竭进一步恶化［1］。硝普钠是一种强烈扩张血管的药物，它既能降低循环阻力(心脏后负荷)，以增加心搏量，又能扩张小静脉(心脏前负荷)，减轻肺毛细血管压力而改善心功能。氯沙坦为血管紧张素Ⅱ受体(AT1)拮抗剂，可以阻断内源性及外源性血管紧张素Ⅱ所产生的各种药理作用(包括促使血管收缩、醛固酮释放等作用)而降压扩血管，又能限制组织、小血管及心室重塑；ARB类药物能够通过转心肌肥厚抑制室性心律失常的发生［2］；另外，ARB类药物在重要靶器官保持作用等效应上至少不比ACEI差，而且显著的优点是几乎没有副作用，因此在一线用药时越来越多地选择ARB类药物［3］。由于氯沙坦有上述功能，故能推迟顽固性心力衰竭的进展。再次，氯沙坦扩血管时不增加心率而增加冠脉流量，并使心肌耗氧量减少，又能保护肾功能，治疗后还能使TNF-α、IL-6、MCP-1均较治疗前明显下降［4］，且无咳嗽等副作用，故是治疗顽固性心力衰竭的理想药物之一。血管扩张剂之间联合用药有相加或协同作用，更适合于顽固性心衰的治疗，本组资料提示，硝普钠、氯沙坦联合应用，可能起到长期均衡的血管扩张作用，但心脏前、后负荷，左室舒张末压更明显下降，有利于顽固性心衰临床症状、体征改善，能限制组织、血管和左室重塑和细胞凋亡，保护心、肾功能。通过本研究，我们的体会是应用两药时，要严密监测血压，以防发生严重低血压。

    本组顽固性心衰患者予以硝普钠、氯沙坦联合治疗，并于治疗前后行心脏彩超、心脏正位片检查，动态观察血压、心率、肺部啰音、水肿变化情况。经3周治疗，患者平均动脉压明显下降，心率减慢，肺部啰音及双下肢水肿明显改善，左室舒张末径缩小，心输出量增多，射血分数增加，心悸、气促等症状明显减轻，临床显效率56.3%，有效率37.2%，总有效率93.5%，二者联合应用，可能是目前治疗顽固性心力衰竭最有前途的药物之一。

    ［参考文献］

    1    杨翠华，苏耀勋.充血性心力衰竭发病的现代观点与药物治疗的最新进展.中华医学实践杂志，2003，2(6)：500-503.

    2  肖志超，张存泰，马业新，等.厄贝沙坦对兔肥厚心肌钙调蛋白激酶后活性及室性心律发生的影响.临床心血管病杂志，2006，8：478-480.

    3  栾霞，张显霖.氯沙坦治疗高血压病临床观察.心血管康复医学杂志，2000，9(1)：58.

    4  全军第十四届心血管内科学术会议纪要.中华心血管杂志，2006，2：182.

   作者单位： 427100 湖南桑植，桑植县人民医院心内科

　 (编辑：乔  雨)