两种不同剂量胺碘酮对心力衰竭并发快速房颤患者的临床疗效分析

    两种不同剂量胺碘酮对心力衰竭并发快速房颤患者的临床疗效分析 (pdf)  

   ［摘要］  目的  探讨不同剂量胺碘酮，对充血性心力衰竭伴快速心房颤动患者的有效性及安全性。方法  选取36例快速房颤患者(心室率>120 bpm，心功能NYHA分级≥Ⅱ级)，随机分成两个不同剂量组，每组18例。两组每次静脉给予的负荷剂量分别为75 mg、150 mg，首次给予胺碘酮(生理盐水稀释成20 ml)缓慢静脉注射15 min，如不转复为窦性心律，以相同的剂量每30 min重复一次达4次。结果  两组控制房颤伴快速心室率的总有效率分别为69%、77%(P>0.05)。两组心室率在用药30 min后平均下降幅度分别为(6.12±6.24)bpm、(15.09±8.98)bpm，两组比较差异有统计学意义(P<0.01)，用药1 h后平均下降幅度分别为(13.62±10.87)bpm、(19.56±12.38)bpm(P<0.01)，用药2 h后平均下降幅度分别为(30.69±21.25)bpm、(28.57±13.46)bpm(P>0.05)。两组用药后Q-T间期、血压差异无统计学意义(P>0.05)。患者均无严重心律失常发生，未诱发或加重心功能不全。结论  静脉应用两种不同剂量胺碘酮均能快速、安全、有效控制充血性心力衰竭并发快速心房颤动患者心室率，并能使部分患者转复。较大剂量组能够更快控制房颤患者心室率，但不良反应发生率提高。

    ［关键词］  胺碘酮；心房颤动；心力衰竭，充血性；心率

     Clinical evaluation on intravenous amiodarone with two doses for congestive heart failure with rapid atrial fibrillation

    LIAO Yemin,CHENG Zhiqiao.Department of Heart and Inteinal Medicine,Yangxi Peoples Hospital,Guangdong 529800,China

    ［Abstract］  Objective  To evaluate efficacy and safety of intravenous amiodarone with two does for congestive heart failure with rapid atrial fibrillation.Methods  Thirtysix patients with rapid atrial fibrillation (ventricular rate >120 beats per minute and cardiac function≥gradeⅡ) were divided into two groups. A group has 18 patients. The bolus dosage of group 1 and guorp 2 is 75 mg and 150 mg in turn. The first bolus of amiodarone was given intravenously,repeated with the same dose half an hour for four times if no efficacy shown.Results  Total efficacy rate of the two groups was 69%,77%,respectively(P>0.05). The decrease amplitude of ventricular rate after the first bolus was (6.12±6.24)bpm,(15.09±8.98)bpm,respectively. Very significant difference was found between group 1 and group 2. After the second bolus it was (13.62±10.87)bpm,(19.56±12.38)bmp respectively (P<0.01). After the fourth bolus it was (30.69±21.25)bpm,(28.57±13.46) bpm.Respectively (P>0.05). There was no significant difference on Q-T interval blood pressure after injection in the two groups. There was neither severe arrhythmia nor induced or worsened heart dysfunction among the 36 patients.Conclusion  Amiodarane with two doses is also effective and safe for congestive heart failure with rapid atrial fibrillation,with which some patients could convert to sinus rhythm. High does amiodarane could control ventricular rate more rapidly,but the incidence of side effect also increased.

    ［Key words］  amiodarane;atrial fibrillation;heart failure,congestive;heart rate

    心房颤动(房颤)是临床上常见的心律失常，各种原因所致的心力衰竭并发房颤，心力衰竭程度越重，房颤的发生率越高，而且快速房颤会使心功能进一步恶化。因此，及时恢复窦性心律或控制心室率对于改善血流动力学、控制心力衰竭、改善预后有重要意义。本研究旨在探讨不同剂量胺碘酮的有效性及安全性。

    1  临床资料

    1.1  观察对象  2002年5月～2006年2月在我院住院心力衰竭并发快速房颤患者36例，均为发病48 h内，且心室率>120 bpm。男20例，女16例，年龄(62.2±8.25)岁；其中冠心病20例,高血压性心脏病6例，风湿性心脏病5例、扩张型心肌病2例,老年退行性心脏瓣膜病3例；心功能(NYHA分级)Ⅱ级22例，Ⅲ级9例，Ⅳ级5例。病态窦房结综合征及传导阻滞，碘过敏、循环衰竭(SBP<90 mmHg,1 mmHg=0.133 kPa)者除外。全部病例以往均未服用胺碘酮，电解质、肝肾功能及甲状腺功能正常。

    1.2  分组  随机分成两个不同剂量组，第1、2组，每组18人。两组患者一般情况相似，具有可比性，见表1。表1  两组患者的临床资料比较  (略)

    1.3  方法  第1、2组每次静脉给予的负荷剂量分别为75 mg、150 mg。首次给予胺碘酮(商品名：可达龙，每支150 mg/3 ml；由杭州赛诺菲圣得拉堡民生公司生产)加生理盐水稀释成20 ml，缓慢静脉注射15 min，如不转变为窦性心律，以相同的剂量每30 min重复一次，达4次。

    1.4  观察指标  用药过程中给予持续心电监护，并于每次给药前及达治疗终点时描记心电图，观察用药前后心律、心室率、心电图Q-T间期、血流动力学变化及药物不良反应。

    1.5  试验终点  转复为窦性心律，心室率<60 bpm，血压<90/60 mmHg，Q-T间期较用药前延长25%以上或超过0.5 s，心功能不全加重，出现上述情况之一立即停止用药，并采取相应措施。

    1.6  疗效评价  有效：心室率<100 bpm，或较基础水平下降20%以上或转为窦性心律；无效：心室率>100 bpm，较基础水平下降20%以下。

    1.7  统计学方法  采用SPSS10.0统计软件分析。显著性检验采用卡方检验、单因素方差分析及配对t检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

    2  结果

    2.1  药物对房颤心室率的影响  观察并比较两组不同剂量碘胺酮在给药30、60、90、120 min心室率降幅见表2。结果显示，在用药早期(30 min、60 min)，随静脉胺碘酮负荷量越大，心室率降幅越大；但在用药120 min，心室率降幅在2个剂量组间差异无统计学意义。 表2  两组治疗后各时段心室率降幅  (略)注：第1、2组比较，*P<0.05，**P<0.01

    2.2  药物控制房颤心室率的有效率  观察不同剂量两组胺碘酮控制房颤心室率的有效率，即在用药30 min、60 min、90 min、120 min的有效率并进行组间比较，见表3。结果显示，静脉应用不同剂量胺碘酮均能有效控制心衰并快速房颤患者心室率，随着静脉胺碘酮负荷量增加，有效率提高，但剂量达到一定程度后，再增加剂量，有效率却不再提高。 表3  治疗后各时段控制心室率有效率  (略)注：第1、2组比较，*P<0.05

    2.3  Q-T间期、血压比较  两组间用药后各时段Q-T间期、血压比较差异无统计学意义(P>0.05)。患者心功能不全的症状有所改善。

    2.4  不良反应  第2组1例转复为窦性心律时发生一过性低血压并二度房室传导阻滞，经对症处理后心室率恢复正常。第1组发生1例静脉炎及1例转复时发生窦性心动过缓(HR 45 bpm)。两组均无严重心律失常发生，未诱发或加重心功能不全。

    3  讨论

    充血性心力衰竭患者出现快速心房颤动时，心功能进一步恶化，需立即干预。迅速有效地控制心室率、转复窦性心律是改善血流动力学、防止血栓形成的重要措施。洋地黄类药物可改善心功能并有效控制心室率，但不能转复房颤。由于负性肌力作用，β受体阻滞剂及非二氢吡啶类钙拮抗剂在心衰伴发房颤的应用中受到限制［1］。近年国内外文献报道，静脉应用胺碘酮治疗心衰并快速房颤，可有效控制心室率，而且转复率优于洋地黄类药物［2］。但静脉应用不同剂量胺碘酮对于心衰并快速房颤的安全性和有效性目前文献报道尚少。

    胺碘酮是多通道阻滞剂，可表现Ⅰ～Ⅳ类所有抗心律失常药物的电生理作用。包括：［3］(1)轻度阻断钠通道，作用于通道失活态，特点是心率快时阻滞作用强，但没有Ⅰ类抗心律失常药物所特有的促心律失常作用。(2)阻断钾通道，胺碘酮可同时抑制慢、快成分的延迟整流钾电流。(3)阻滞L型钙通道，抑制早期后除极(EAD)和延迟后除极(DAD)。从而抑制窦房结和房室交界区的自律性，减慢心房、房室结和房室旁路传导，延长心房肌、心室肌的动作电位时程和有效不应期，延长旁路前向和逆向有效不应期。因此它有广泛的抗心律失常作用，可抗心房颤动(房颤)和心室颤动(室颤)。此外，非竞争性阻断α受体和β受体，扩张冠状动脉，增加血流量，减少心肌耗氧，扩张外周动脉，降低外周阻力。因此静脉注射能明显地降低血压，对心排血量无明显影响，适用于心肌梗死或心力衰竭患者。尤其适用于合并器质性心脏病的患者。GESICA研究显示，胺碘酮可显著降低心力衰竭患者总死亡率28%，降低猝死危险27%，心功能改善至少一个级别。目前临床上支持胺碘酮作为心力衰竭时首选抗心律失常药。

    本研究中，静脉应用两种不同剂量胺碘酮均能有效控制心衰并快速房颤患者心室率，并可使部分患者转复为窦性心律。随着静脉胺碘酮负荷量增加，控制心室率的有效率提高，但剂量达到一定程度后，再增加剂量，有效率也不再提高，反而不良应发生率提高。在用药30～60 min，随静脉胺碘酮负荷量增大，心室率降幅增大；但在用药2 h，心室率降幅在两个剂量组间差异无显著性。因此对于心衰伴房颤心室率偏快者，为更快控制心室率，早期可静脉应用150 mg胺碘酮，有利于改善患者血流动力学异常和心功能，但对于高龄患者，应考虑其不良反应。在治疗90～120 min时，可减少胺碘酮剂量，即应用75 mg组。王鸣和等［4］对心力衰竭的房颤患者静脉滴注胺碘酮后进行有创血流动力学监测，结果显示，用药后随着心室率下降及转复后每搏指数和左室做功指数均明显好转，用药后即刻PCWP明显下降。

    本研究中的不良反应主要是心动过缓和低血压，出现在剂量较大组。由于胺碘酮的轻微负性肌力作用及血管扩张作用，静脉应用可造成血压下降，与给药剂量及速度有关。两组均未引起心功能恶化和严重的心律失常，反而在心室率控制后，患者心功能不全症状有所改善。

    静脉应用不同剂量胺碘酮治疗心力衰竭伴发快速房颤安全有效。但本研究例数较少，需增加样本量进一步观察，以对其疗效得出更确切的结论。

    ［参考文献］

    1  Khand AU,Rankin AC,Kaye GC. Systematic review of the management of atrial fibrillation in patients with heart failure. Eru Heart J,2000,21(7):614-632.

    2  Deedwaine PC,Singh BN,Ellenbogen KA,et al,Spontaneous conversion and manintenance of sinus rhythm by amiodarone in patients with heart failure and atrial fibrillation. Circulation,1998,98(12):2574-2579.

    3  中国生物医学工程学会心脏起搏与心电生理分会，中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.中国心脏起搏与心电生理杂志编辑委员会.胺碘酮抗心律失常治疗应用指南.中华心血管病杂志,2004,32(12):1065.

    4  王鸣和,严铭玉,王骏,等.静脉给予胺碘酮对充血性心力衰竭患者血流动力学的影响.中国心脏起搏与电生理杂志,2003,17(1): 59.

  作者单位： 529800 广东阳西，阳西县人民医院心内科

　 (编辑：朱兆耘)