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顽固性心绞痛是指对传统的抗心绞痛药物均无效,又不适合做冠状动脉内介入治疗和冠脉搭桥术的心绞痛。顽固性心绞痛的确立必须符合两个标准:(1)病人存在客观的心肌缺血的依据［经运动试验、激发试验、冠状动脉(冠脉)造影证实］,并产生严重的心绞痛症状。(2)所有现存的治疗心绞痛的方法均无效,经心血管介入医生和心外科医生会诊后认为不适合做冠脉内介入治疗或冠脉搭桥术。据估计,美国每年大于10万人被诊断为顽固性心绞痛［1］。这些病人的存在是对心绞痛治疗的重大挑战,也促进了对顽固性心绞痛治疗的新的探索。我院自2004年1月~2006年6月，使用低分子肝素（速碧凝，由法国赛诺非公司生产）及单硝酸异山梨酯注射液（科尔乐，由浙江康健药业有限公司生产）治疗顽固性心绞痛30例，取得满意疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料和诊断标准 全部病例均系住院患者，均符合1979年WHO推荐的冠心病诊断标准。本组30例中，男23例，女7例，年龄40~75岁，平均60岁，其中不稳定性心绞痛23例，自发性心绞痛4例，混合性心绞痛3例，ECG ST段下移0.05~0.1 mV 13例，ST段抬高4例，T波倒置23例。
1.2 治疗方法 全部病例均在常规治疗的基础上（如吸氧、消心痛、速效救心丸等）加用低分子肝素（速碧宁）0.4 ml腹壁皮下注射，每日2次，单硝酸异山梨酯葡萄糖液（科尔乐）100 ml（其中含单硝酸异山梨酯20 mg），1次/d静点（10~12滴/min），7天为1个疗程。
1.3 注意事项 治疗期间每天查1次ECG及心肌酶，出血时间血小板计数及血红蛋白定量治疗前后各查1次。
1.4 疗效判定标准 显效：1个疗程后，心绞痛发作消失或基本消失，心绞痛分级按1972年加拿大心血管协会对劳力性心绞痛制订的分级标准方案，改善2级或2级以上；有效：1个疗程后，心绞痛发作次数减少一半以上，心绞痛改善1级；无效：1个疗程结束后，心绞痛发作次数无明显减少，心绞痛分级无变化。
2 结果
1个疗程后全部病例有效，其中8例24 h见效，病痛时间缩短，程度减轻，13例72 h见效，余9例7天后心绞痛均得到控制。18例患者心功能改善2级以上，占60%，12例患者心功能改善1级以上，占40%，ECG与治疗前相比，ST段下移平均上抬0.05~0.1 mV，T波倒置平均上抬0.144 mV，ST段抬高2例全部回到等电位线。
3 讨论
所谓顽固性心绞痛往往指心绞痛的疼痛严重程度超过典型心绞痛，历时更长（可超过15～30 min），常伴血压下降或升高，患者常有面色苍白、出冷汗，单纯舌下含服硝酸甘油常难以缓解，即使暂时缓解后又易发作。从心绞痛分类来看，顽固性心绞痛属高危期不稳定型心绞痛，常包括以下几种类型心绞痛：原属稳定型心绞痛变为恶化性心绞痛，心肌梗死（心梗）前心绞痛，初发型心绞痛，自发性心绞痛，尤其是变异性心绞痛，心梗后心绞痛以及急性冠脉综合征中的严重心绞痛，甚至有学者将伴有少量心肌坏死（常规心电图和心肌酶学尚难判定心梗者）的无Q波性心肌梗死也包括在内。因此，在顽固性心绞痛发作时其心电图可表现为比通常心绞痛发作时ST压得更低或抬得更高、持续时间更长，但不出现病理性Q波，心肌酶学及心肌肌钙蛋白检查虽未达到诊断心肌梗死的水平，但可有轻度升高，表明心肌有严重缺血、损伤，且有可能伴有少量心肌坏死。从治疗角度而言，顽固性心绞痛通常是指按常规内科治疗，包括硝酸酯类、钙离子拮抗剂和β-受体阻滞剂均难以控制的心绞痛，即难治性心绞痛。由此可见，顽固性心绞痛往往是冠脉病变加重和急剧恶化的一种表现，属临床危重症，如不及时治疗，将发生严重的后果。顽固性心绞痛其机制为冠状动脉粥样硬化逐渐加重和冠脉血栓形成，而冠脉血栓形成主要在于冠脉硬化斑块溃疡、裂缝和破裂，冠脉痉挛，致管腔狭窄导致内皮细胞损伤和凝血功能异常。
肝素（SH）主要通过抑制凝血酶及Xa因子的活性而发挥抗凝，抗血栓形成的作用。速碧宁是普通肝素通过化学分解，酶催化裂解等方法制得的分子量比较小的肝素片段，它在药效方面较SH有明显的优势。Quyynnri等报道：（1）低分子肝素能促进心肌缺血患者的侧支循环形成，增加心肌血氧供应，改善心肌缺血。（2）低分子肝素具有高度抗Xa因子和抗凝血酶活性，同肝素相比抗Xa因子的作用较强而抗凝血酶的作用较弱。（3）体内激活的血小板可释放血小板因子4（PF4），从而抑制肝素的作用，低分子肝素受PF4抑制作用则小得多。（4）低分子肝素有更强的促进纤维蛋白溶解作用。同SH相比低分子肝素对血小板的抑制作用小，导致血小板减少发生率低，增加血管通透性而加重出血的作用也小得多。因此，在相同的出血危险下，低分子肝素可较SH发挥更高的抗凝，抗血栓形成的作用。（5）低分子肝素可逆转患者的高凝状态，具有明显的抗凝和抗血栓作用［2］。（6）低分子肝素与血浆蛋白酶非特异性结合力低，有较好的生物利用度，半衰期长，能每日2次皮下注射给药，出血危险性少，不需要实验室监测PF4。
单硝酸异山梨酯葡萄糖液（科尔乐）属于硝酸盐类药物，它能扩张小静脉减轻心脏前负荷，对小动脉有扩张作用，因此能有效地减少心脏做功，降低耗氧量，可提高心绞痛阈值。从而有效控制心绞痛的发作。
从临床应用观察体会到，低分子肝素和硝酸异山梨酯注射液治疗顽固性心绞痛是有效的，而且皮下注射操作简单、副作用少、疗效满意，值得临床推广应用。
［参考文献］
1 贾志梅，张子新，李庭富，等.低分子肝素联合小剂量尿激酶治疗老年人顽固性心绞痛疗效的观察.中华老年医学杂志,2002,2:123-124.
2 刘建敏，陈丽.不同剂量尿激酶及肝素对不稳定性心绞痛的疗效观察.实用心脑肺血管病杂志，2005，5：578-579.
作者单位： 161005 黑龙江齐齐哈尔，齐齐哈尔市第一医院
(编辑：杨 熠)