点击显示 收起
1 病历摘要
患者，男，62岁，因反复心前区疼痛伴晕厥1年，复发1天入院。1年前患者出现反复心前区疼痛伴晕厥的症状，症状于活动及休息时均可发生，持续3～5 min左右自行缓解。1天前，患者症状再次复发，心前区疼痛时出现晕厥、呼之不应的症状，5 min后症状缓解，入我院求治。患者有30年的吸烟史，每日吸烟约20支。入院时查体：P 70次/min，BP 120/80 mmHg，神清合作，颈软，双肺无异常，心界不大，心率70次/min，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾不大，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射阴性。入院ECG：正常心电图。入院查大、小便、血常规正常。TG 5.08 mmol/L，LDL 2.21 mmol/L，TC 4.6 mmol/L，肝、肾功能、电解质、血糖正常。给予Holter检查，在此过程中，患者再次发作一次类似症状，心前区闷痛、头晕明显，5 min左右缓解。入院考虑患者为冠脉痉挛所致不稳定型心绞痛，晕厥症状可能与冠脉痉挛后窦房结、房室结动脉缺血所致。
患者入院日20∶42～20∶44出现心绞痛及晕厥症状，其动态心电图可见Ⅱ、Ⅲ、aVF及V5、V6动态的ST段抬高及恢复正常的变化，在发作期间的心电图可见间歇性高度房室传导阻滞，其长间歇达2.40 s左右，证实了入院诊断的正确性。予患者硫氮卓艹酮30 mg，洛伐他汀20 mg，阿司匹林0.1 qd，依那普利10 mg，氯吡格雷75 mg，活血化瘀等对症治疗措施，患者病情好转出院，出院后患者未再发作上述症状。
2 讨论
心绞痛发作时伴有心电图ST段短暂抬高者，称之为变异型心绞痛，是1959年Prinzmetal等首先报道和命名的。休息和一般活动时均可发生，常在夜间、清晨或其他固定时间发作，约50％的患者同时有短暂心律失常，常有室性期前收缩或心动过速，有时亦可有窦性心动过缓或各种传导阻滞(下壁缺血)。本例患者发作时出现高度房室传导阻滞，考虑为右冠状动脉痉挛，引起房室结动脉缺血(90％房室结动脉为右冠状动脉发出)所致，并出现反复晕厥的症状。治疗上冠状动脉痉挛引起的心绞痛患者，不宜用β受体阻滞剂治疗，因用药后可使α受体张力相对增高，加重痉挛发作。而Ca2+拮抗剂阻滞Ca2+的细胞内流，从而解除冠脉痉挛，使血管扩张，是变异型心绞痛的首选用药。此外，变异型心绞痛也属于不稳定型心绞痛的一种，近年来将此病归入急性冠脉综合征(ACS)。因此，抗血小板、抗凝、抗缺血、降脂保护血管内皮等治疗措施，同样适用于变异型心绞痛。患者出现的高度房室传导阻滞为一过性。随着冠脉痉挛解除而消失，因此不应因为患者有晕厥的症状盲目行永久起搏器植入治疗。
作者单位： 165100 黑龙江呼玛，呼玛县人民医院
(编辑：朱兆耘)