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1 病历摘要
患者，男，77岁。因反复咳嗽、咳痰15年，胸闷、心累3年，加重15天入院。近15天患者出现发热，体温37 ℃～38 ℃,咳嗽加重，咳黄色黏痰，伴体重下降，感乏力。体格检查：体型偏瘦，肺气肿征（+），肝颈静脉回流征（+），右肺第7肋以下叩诊呈浊音，呼吸音降低，双肺底均可闻及中等量湿啰音。心界向左下扩大，A2<P2，剑突下心音增强，强于心尖区，各个瓣膜区未闻及病理性杂音。全腹无压痛，肝脾肋下未扪及。双下肢无水肿。既往有长期大量吸烟史。心电图：窦性心动过速，左前半分支阻滞。超声心动图（UCG）：右心室轻度肥厚。B超：右侧胸腔积液。X线胸片示：右侧胸腔积液。胸穿抽液检查提示：黄色黏稠为渗出液。胸部CT提示：左上肺周围型块影大小1.3 cm×1.8 cm×1.0 cm，右上后胸壁块影大小1.8 cm×1.5 cm，右胸大量积液。入院诊断：肺癌并右侧胸腔积液、肺部感染、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病。入院后与三代头孢菌素、氟喹诺酮类抗感染治疗2个月余，并反复给予胸穿抽液，患者仍咳嗽、咳黄色黏稠痰，胸液缓慢增长，胸液蛋白含量增高、黏稠度增加。2个月后复查X线胸片：右肺第4肋以上，左肺第1、2肋间有多个结节状影，有合并趋势，右侧显著。痰查抗酸杆菌：5次（-），1次（+）。胸腔积液TB-DNA(PCR)由（-）转（+），红细胞沉降率82 mm/h，给予HSE（异烟肼＋链霉素＋乙胺丁醇）方案抗结核+强的松治疗，咳嗽、咳痰逐渐好转，20天后胸腔积液明显减少，此时复查胸部CT：左上肺周围型块影大小2.0 cm×3.0 cm，纵隔可见肿大的淋巴结，复习入院时CT片当时已可见肿大的淋巴结，且肝右叶已见包块大小2.7 cm×1.6 cm，与目前肝脏病灶大小相似。至此，患者才确诊：右上肺浸润性肺结核并双下肺播散，右侧胸腔结核性渗出性胸膜炎，肝右叶结核，慢性支气管炎，慢性阻塞性肺气肿，慢性肺源性心脏病。
因患者出现前庭神经功能障碍，给予停链霉素，给予HZE（异烟肼＋吡嗪酰胺＋乙胺丁醇）方案抗结核治疗，2个月后复查X线胸片和CT均提示肺部病灶明显吸收好转，肝脏病灶亦明显吸收好转，右侧胸腔积液完全吸收，且患者一般情况明显改善，体重增加。出院后随访1年，病情稳定。
2 讨论
肺结核是由结核杆菌引起的慢性传染病，本病的病理特点是形成结核结节和干酪性坏死，易于形成空洞。除少数患者急性起病外，多数患者临床上呈慢性经过，常有发热、乏力、盗汗等全身中毒症状和咳嗽、咯血等呼吸道症状。20世纪50年代以来，我国结核总的疫情已有明显下降，但是由于全国各地疫情控制不平衡，因此当前仍旧是一个十分重要的公共卫生问题，为全国十大死因之一，尤其是近年来肺结核疫情又有所抬头，故应当给予足够的重视。本例患者误诊的一个重要原因就是过分注重包块的存在，同时考虑到高龄、吸烟、体重下降，就得出肺癌的诊断并局限于此，虽然胸液为渗出液，但非血性且增长缓慢，仍未引起重视，因此，误诊达数月之久。因此，在临床工作中，注重诊断的同时注意必要的鉴别诊断，尤其是一些常规的检查，常常有助于疾病的确诊，在基层医院的临床工作中这往往可能给患者一个不同的结局。
作者单位： 615000 四川西昌，凉山州第二人民医院呼吸内科
(编辑：杨 熠)