颈内动脉夹层致大面积脑梗死1例

     1 病历摘要

    患者，男，54岁，因“头痛15天，加重伴右侧肢体无力、言语困难1天”入院。入院前半月患者无明显诱因出现头颞顶部胀痛，以左侧为主，院外给予止痛、对症等治疗无好转，未行相关检查。患者仍阵发性头痛，不伴有恶心呕吐。入院前1天患者于劳动时突发头痛加剧，以左侧枕颈部为主，伴右侧肢体无力、言语困难，遂急诊入我院。患者既往无头痛病史，无高血压病、糖尿病、高脂血症等血管病危险因素。入院查体：生命体征平稳，心、肺、腹无异常发现。神经系统检查：昏睡状，理解力差，不能言语；右侧中枢性面瘫，右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力4级，右侧偏身痛觉减退，右下肢病理征阳性。入院诊断：脑梗死。头颅MRI示左侧颞顶部长T2信号。因患者既往无脑血管病危险因素，且发病前有明显头痛，因此考虑患者脑梗死与动脉粥样硬化无关，可能与颈动脉夹层有关。入院第3天行DSA全脑血管造影显示：左侧颈内动脉分叉以上火焰样闭塞，毛细血管期可见左侧颈内动脉终段有来自左眼动脉逆向血流供应，左椎动脉造影时见左后交通动脉开放，左大脑中动脉及左大脑前动脉显影（见图1）。结合DSA检查结果，诊断为脑梗死、颈内动脉夹层。予低分子肝 素4250 u，2次/d，皮下注射。1周后患者病情平稳出院，院外继续给予抗凝治疗。随访3个月患者病情好转。

    2 讨论

    颅外颈部动脉夹层所致的脑血管闭塞是缺血性脑血管疾病的病因之一，仅占全部缺血性脑血管病的1.5%左右［1，2］，但约有20%的青中年人的脑梗死是由颈部血管夹层所致［3，4］，因此近年来颈部血管夹层越来越受重视。颈部血管夹层好发于颈内动脉和椎动脉颅外段，原因是这些部位血管可移动性大，易受其附近骨性结构或外力损伤，此外患者血管先天性发育异常亦被认为是颈部血管夹层发生的原因之一［5］。颈动脉夹层的特征性表现为面或颈痛、同侧眼交感神经麻痹和对侧局灶性脑缺血症状三联征［2］。其中头痛常为早期症状，脑缺血表现可以发生在头痛后数小时至1个月内。尽管一些患者可能是无症状或者仅有孤立的症状，但大多数病例至少有2个临床症状，且如果患者发病前有头颈面部疼痛，且有脑缺血表现，则强烈提示为颈动脉夹层。本例患者无脑血管疾病危险因素，但有头颈痛和脑缺血两个主要症状，经血管造影证实为颈内动脉夹层所致。

    尽管MRI和颈部多普勒超声可以发现颈部血管夹层，但目前为止DSA全脑血管造影仍被认为是诊断颈动脉夹层的金标准［6］。DSA全脑血管造影时常可发现颈动脉夹层的特征性表现如尖锥样、火焰样闭塞，鼠尾征，线样征，双腔征，夹层动脉瘤等特征性表现。本例患者DSA造影时发现典型火焰样闭塞，因此诊断明确。

    与动脉粥样硬化所致脑梗死的治疗不同，颈部血管夹层所致脑梗死的首选治疗方法为抗凝治疗，如抗凝治疗有禁忌证则选用抗血小板聚集治疗，无效时考虑血管内支架治疗［5］。由于对颈部血管夹层的临床特征及影像学表现认识不足，发现血管闭塞时采用动脉或静脉内溶栓治疗导致的治疗延误并不少见。因此正确认识颈动脉夹层的临床表现及特征性影像学表现非常重要。本例患者经抗凝治疗，随访3个月患者病情有所好转，说明其治疗方案是正确的。

【参考文献】
  1 Giroud M, Fayolle H, Andre N, et al. Incidence of internal carotid artery dissection in the community of Dijon. J Neurol Neurosurg Psychiatry，1994，57:1443.

2 Schievink WI, Mokri B, OFallon WM. Recurrent spontaneous cervical-artery dissection. N Engl J Med,1994,330:393-397.

3 Bassetti C, Carruzzo A, Sturzenegger M，et al.Recurrence of cervical artery dissection: a prospective study of 81 patients. Stroke,1996,27:1804-1807.

4 Ducrocq X, Lacour JC, Debouverie M,et al. Accidents vasculaires cérébraux ischémiques du sujet jeune: étude prospective de 296 patients agés de 16 à 45 ans. Rev Neurol （Paris）,1999,155:575-582.

5 Schievink WI. Spontaneous Dissection of the Carotid and Vertebral Arteries.N Engl J Med，2001，344:898-906.

6 Chi JC, Ying CT, Tsong HL,et al. Multisection CT Angiography Compared with Catheter Angiography in Diagnosing Vertebral Artery Dissection. Am J of Neuroradiology,2004,25:769-774.

作者单位：1 638500 四川邻水，邻水县人民医院内科 2 400038 重庆，第三军医大学西南医院神经内科