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【摘要】 目的 探讨大咯血运用纤维支气管镜急诊止血的治疗方法。方法 5例大咯血患者运用纤维支气管镜止血治疗并结合文献进行分析总结。结果 本组病例均达到良好止血效果，无并发症发生。结论 对急诊大咯血患者运用纤维支气管镜止血是安全有效的治疗措施，同时需结合药物止血。
【关键词】 大咯血；纤维支气管镜；止血治疗
大咯血指24 h血量500～2000 ml或单次咯血量＞300 ml。常因突发窒息、失血性休克等严重威胁患者生命安全，其来势凶猛，病死率高，成为呼吸内科的危症和重症。一旦患者发生大咯血，我们须使用各种手段尽快达到止血效果，挽救患者生命［1，2］。运用纤维支气管镜是有效、快捷的重要方法之一。我科于2005年1月～2007年3月，对5例大咯血患者施行运用纤维支气管镜止血治疗，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者共5例，男4例，女1例，年龄45～68岁，平均58.6岁，咯血量300～600 ml。其中2例患者为入院时即已因咯血窒息、昏迷，有1例曾发生心跳、呼吸骤停，经胸外心肺按压才恢复。止血后查痰抗酸杆菌和胸部CT诊断，肺结核4例，支气管扩张1例。
1.2 方法 接诊该类患者时即向其家属交代，患者可能发生因大咯血窒息死亡，运用纤维支气管镜予止血和抢救患者生命虽有较大风险，但是为有效措施。对于入院时即已有窒息患者则立即口头床旁交代病情，并给患者家属讲明，目前抢救患者生命快捷有效的措施为运用纤维支气管镜通畅气道和止血，同时安排他人做好运用纤维支气管镜抢救患者的准备。一旦家属同意，立即实施经纤维支气管镜止血治疗。
1.2.1 准备工作 （1）配制药物：①2%利多卡因5 ml+肾上腺素1 mg，②肾上腺素1 mg+生理盐水20 ml，③立止血1000 u+生理盐水20 ml，④2%利多卡因5 ml+生理盐水5 ml，⑤生理盐水20 ml。（2）器械准备：床旁纤维支气管镜、便携式光源、电动吸痰器、异物钳、双腔气管导管。（3）患者高流量吸氧。（4）同时通知胸外科，做好手术抢救患者准备。
1.2.2 止血过程 滴入药物“2%利多卡因5 ml+肾上腺素1 mg”3滴拟插入纤维支气管镜的一侧鼻腔，达到局部麻醉和收缩局部血管作用，进镜，纤维支气管镜头部到达咽喉部时如果患者有咽反射，则经麻醉管滴入药物“2%利多卡因5 ml+生理盐水5 ml”2 ml以局部麻醉。进镜入主气管，如果有较多积血，则立即予吸出，如果有血液黏住纤维支气管镜影响视野，可用“生理盐水”2 ml冲洗清洁镜头。尽快找到隆突，判断出血来源于哪一侧支气管。吸引健侧支气管内血液，通畅健侧支气管，保证患者通气，如果有血凝块，则用异物钳钳碎。直接或用药物“生理盐水”冲洗后吸出。如果血凝块暂时清除困难，可将其推入段或亚段支气管内，保障健肺通气。之后立即进入患侧支气管，吸引气管内血液，如果有血凝块，可用纤维支气管镜或异物钳将其暂时推入叶支气管或段支气管，寻找出血的段支气管。一旦确定了出血的段支气管，则吸出多量血液，麻醉管通过活检孔进入出血的段支气管，深入2～3 cm，推入药物“肾上腺素1 mg+生理盐水20 ml”2 ml，观察止血情况，如果活动性出血明显减少，说明该处为活动性出血灶，如果活动性出血无明显减少，则同样方法寻找另段支气管。在出血有明显减少的段支气管内通过麻醉管注入药物“立止血1000 u+生理盐水20 ml”20 ml，清理余血，钳取未取出的血凝块。止血过程完毕。如果为昏迷患者，则运用纤维支气管镜经鼻插入双腔气管导管，管理气道，便于清除出血，同时可为手术止血提供条件。观察患者经皮血氧饱和度，不定期吸痰管吸取患者气管内分泌物，观察气管内出血情况。如果为清醒患者，不需气管插管，鼓励患者尽可能自行咯出尚未吸取完的积血。如果此方法的止血效果不佳，则通知胸外科手术止血。经纤维支气管镜止血后的患者仍需选择性运用止血芳酸、垂体后叶素或缩宫素、立止血、普鲁卡因等内科止血药物，运用方法与不用纤维支气管镜止血的患者方法相同。
2 结果
通过以上方法，我科抢救的5名患者均达到良好止血，并且较不运用纤维支气管镜止血而只是运用药物止血的治疗时间明显缩短。
3 讨论
近年来，随着纤维支气管镜的广泛开展和应用，给内科治疗大咯血提供了更为有效的治疗手段，大大改善了内科治疗大咯血的效果，提高了治愈率，降低了死亡率。但是，无论采取何种手段（包括外科手术），大咯血总的治疗原则都是及时、有效［3，4］，因此，对有下列情况之一或以上者，应在药物治疗的同时，积极做好纤维支气管镜、支气管动脉栓塞（BAE）及手术等进一步治疗的准备。一旦发现药物治疗在短期内难以奏效，及时施行其他治疗手段：（1）经积极药物治疗咯出血量仍达到大咯血标准者；（2）伴发高血压、冠心病及肺心病的大咯血，积极药物治疗仍出血不止者；（3）不能耐受垂体后叶素，对普鲁卡因过敏、血压偏低，对一般止血药疗效不明显者；（4）非全身性疾病所致、病变部位较明确、反复大咯血者；（5）就诊时有窒息先兆、窒息、低血压、休克等并发症的大咯血者。
运用纤维支气管镜止血前和止血后均需运用内科止血药物治疗。
支气管扩张患者在止血治疗的同时仍需积极抗感染治疗，并注意抗厌氧菌治疗。肺结核患者应加强抗结核治疗及营养支持。
【参考文献】
1 冯刚，谢家勇，陈文辉.大咯血32例急诊手术治疗.四川医学,2004,25（6）：677-678.
2 王建英，常天才，郝小英.内科药物治疗大咯血的相关因素分析.长治医学院学报,2004,18（2）:99-100.
3 李奋保，杨瑞民,赵鹏.选择性颈外动脉栓塞治疗鼻出血.介入放射学杂志,2005,14（2）:130-131.
4 聂振红，张毅强.数字化X-线影像定位在老年肺脓肿小切手术的应用.实用医技杂志,2005,12（3）:668-669.
作者单位：408300 重庆，垫江县人民医院呼吸科