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二甲双胍是2型糖尿病患者首选的口服降糖药，2型糖尿病患者服用二甲双胍后致维生素B12缺乏，进而导致亚急性脊髓联合变性(subacute combined degeneration of the spinal cord，SCD)却十分少见，笔者曾诊治1例，现报告如下。
1 病历摘要
患者，女，59岁，以“多饮、多尿4年余，四肢麻木1年，加重伴双下肢无力1个月”为主诉于2006年12月21日入院。患者入院前4年无诱因出现烦渴、多饮、多尿，无多食、体重减轻，无怕热、多汗，无夜尿增多及肉眼血尿等，无尿急、尿痛，在外院查空腹血糖9.64 mmol/L，餐后2 h血糖14.80 mmol/L，确诊为2型糖尿病，给予盐酸二甲双胍（0.5 g每日3次）治疗，血糖一直控制较好，随机监测血糖：空腹血糖在3～7 mmol/L，餐后2 h血糖在8～11.50 mmol/L，糖化血红蛋白在5%～7%。1年前，患者无明显诱因出现右侧下肢肢端麻木，无偏瘫、意识障碍，无口角歪斜、构音障碍等，在外院行头颅CT检查，排除颅内病变，诊断为糖尿病周围神经病，加用维生素B1等治疗，症状无改善且进行性加重，逐渐累及四肢及口周。入院前1个月，患者无明显诱因出现双下肢无力，伴面色苍白、表情淡漠、易怒、乏力、食欲下降，症状进行性加重，后出现双下肢不能站立，遂来我院就诊，门诊以“2型糖尿病，双下肢瘫痪待查”收入院。既往史、个人史、家族史无特殊。入院查体：T 36.5 ℃，R 22次/min，P 88次/min，BP 135/84 mm Hg。轻度贫血貌，皮肤黏膜稍苍白，无黄染及瘀斑瘀点。心、肺、腹部无异常。神经专科查体：神志清楚，记忆力、定向力差，深、浅感觉减退，双上肢肌力、肌张力正常，双下肢肌张力下降，肌力Ⅱ级，腱反射（＋），病理征未引出。初步诊断：（1）2型糖尿病，糖尿病周围神经病；（2）贫血待查；（3）双下肢瘫痪待查。入院后即行各项相关检查：血常规WBC 3.8×109/L，RBC 3.58×1012/L，Hb 92 g/L，MCV 108 fl，MCH 38 ppg，PLT 104×109/L。肝功能：总胆红素34 μmol/L、直接胆红素11 μmol/L。尿常规、电解质及肾功能正常。糖化血红蛋白6.1%。入院后连续监测3天3餐前、餐后2 h及睡前血糖，除1次晚餐后2 h血糖为11.7 mmol/L，其余均正常。骨髓检查示：骨髓增生活跃，以红系增生为主，各期幼红细胞曾出现巨幼变，细胞核的发育落后于胞浆。粒系可见大的并有胞浆空泡形成的中性粒细胞，亦有晚巨幼粒、巨杆状及巨分叶中性粒细胞。巨核细胞核有过度分叶现象。意见：巨幼细胞性贫血。考虑患者有巨幼细胞性贫血，行血清叶酸及维生素B12检查，血清叶酸正常，血清维生素B12为86 pg/ml。入院后予大剂量维生素B12等治疗2个月后，患者精神症状改善，双下肢肌力恢复至Ⅳ级，复查血常规正常。最后诊断：（1）2型糖尿病，糖尿病周围神经病；（2）药源性维生素B12缺乏症，巨幼细胞性贫血，亚急性脊髓联合变性。
2 讨论
本例患者病史具有如下特点：患者为中老年女性，以肢体麻木、双下肢无力、贫血、精神异常和乏力、食欲下降为主要表现，因患2型糖尿病4年有口服二甲双胍史，经检查发现有维生素B12缺乏症和巨幼细胞性贫血。经维生素B12治疗患者双下肢瘫痪症状明显改善，因此双下肢瘫痪原因是维生素B12缺乏症导致的亚急性脊髓联合变性。
维生素B12是人体所必需的一种B族维生素，它的缺乏能导致人体多系统损害，包括：（1）血液系统：巨幼细胞性贫血；（2）神经系统：维生素B12缺乏而引起的神经系统疾病为亚急性脊髓联合变性，损伤的部位为脊髓后索和侧索。中老年发病最多，临床表现以深感觉障碍及锥体束征为主，即感觉性共济失调和痉挛性瘫痪。当后索病变较重时，则可出现肌张力减退，腱反射减弱。由于病变常位于胸髓，故多见下肢轻瘫。有时可伴有周围神经受损害的症状；（3）精神症状，部分患者在疾病早期即表现为淡漠、反应迟钝、易激动、猜疑、轻躁狂、类妄想状态、幻觉、定向力丧失和记忆力减退，以后发展为痴呆；（4）消化系统：如厌食、消化不良、腹泻、舌炎。（5）皮肤黏膜改变：维生素B12缺乏可引起皮肤黏膜色素沉着。本例患者出现了维生素B12缺乏导致的亚急性脊髓联合变性、巨幼细胞性贫血、精神症状、消化系统症状［1］。
导致维生素B12缺乏的原因较多：（1）营养不良(摄入不足)或需要增加；（2）吸收障碍，如内因子缺乏、小肠疾患等；（3）药物影响小肠内维生素B12的吸收；（4）寄生虫(阔节裂头绦虫病等)；（5）血液中运钴胺蛋白(transcobalamin)缺乏，导致维生素B12的吸收运转障碍。从本例患者病史分析，患者无营养不良、肠道疾病及寄生虫病史，因患2型糖尿病有4年口服二甲双胍史，而已有研究发现维生素B12缺乏危险的升高与二甲双胍的使用剂量及持续时间相关，原因可能是二甲双胍影响小肠内维生素B12的吸收。因此本例维生素B12的缺乏与患者长期服用二甲双胍有关。
【参考文献】
1 Ting RZ，Szeto CC，Chan MH，et al.Risk factors of Vitamin B12 deficiency in patients receiving metformin.Arch Intern Med，2006，166(18):1975.
作者单位：614100 四川乐山，解放军第42医院内二科