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蛛网膜下腔出血（SAH）是出血性脑血管病的一个类型，分原发性和继发性两种。原发性蛛网膜下腔出血是由于脑表面或脑底的血管破裂出血，血液直接流入蛛网膜下腔所致。继发性蛛网膜下腔出血是因脑实质出血，血液穿破脑组织进入到蛛网膜下腔或脑室引起。针对原发性蛛网膜下腔出血，笔者在工作中逐渐总结出一套治疗方法，取得较为满意的疗效，现介绍如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 15例患者选自2004年11月～2006年1月在我科住院的患者，其中男6例，女9例，年龄48～72岁。
1.2 治疗方法
1.2.1 一般疗法 在急性期4～6周患者须绝对卧床休息，保持安静，避免情绪激动，保持大便通畅，防止用力排便、严重的咳嗽等。心肾功能正常者每日补液量应在2500～3000 ml。
1.2.2 控制血压 血压偏高者可同时应用降血压药物使血压逐渐降低，使收缩压不超过150 mm Hg。
1.2.3 降低颅内压，预防脑疝，防止蛛网膜粘连 应用20%甘露醇250 ml快速静点以降颅压，以及氟美松10～15 mg/d静滴，这样既能加强甘露醇脱水作用又可防止蛛网膜粘连。甘露醇用量依出血量多少而定，快速静脉滴注，要求在30 min滴完。合并心肾功能不全者可使用甘油果糖加速尿降颅压，在用药过程中，要注意维持水电解质平衡和心肾功能状态。
1.2.4 应用止血药物 抗纤维蛋白溶解酶类止血药物，能预防动脉瘤再次破裂出血。止血芳酸300～600 mg加入5%葡萄糖注射液250 ml（或500 ml）静滴，每日1～2次，一般用3～4周；立止血1 ku/d静脉入壶连用2周。
1.2.5 对抗脑血管痉挛 尼莫地平注射液8 mg加入生理盐水500 ml静脉滴注，用输液泵控制滴速，8 h输完。滴速不变，于第4日尼莫地平总量加至16 mg/d静脉滴注，第8日尼莫地平总量加至24 mg/d，维持静脉滴注，连用3周后逐渐减量。
1.2.6 对症处理 头痛剧烈者可肌注或口服止痛药；烦躁不安者可应用安定或冬眠灵。电解质紊乱以低钠低氯血症为主，对症治疗即可。
1.2.7 脑脊液置换疗法 适用于原发性SAH，对病情相对稳定，神志清楚的患者可采取腰穿行脑脊液置换的办法，降低颅内压力，又可减轻血液对脑膜的刺激，预防以后的蛛网膜粘连。
1.2.8 防治感染 严重患者应给抗生素预防感染，若已感染者，应针对感染的程度及病原菌，给予相应的抗生素治疗。如发病后即出现高热，多为中枢热，物理降温为主。发病3～4日后体温逐渐升高者，应考虑继发感染所致，须积极抗感染。
2 讨论
SAH以头痛、呕吐和颈项强直为三大主症，最常见病因是先天性颅内动脉瘤和血管畸形，其次为高血压、脑动脉硬化、颅内肿瘤、血液病等。一般认为30岁以前发病者，多为血管畸形，40岁以后发病者多为颅内动脉瘤破裂，50岁以上发病者，则往往因高血压脑动脉硬化及脑肿瘤引起。SAH致死原因主要有：（1）再出血；（2）脑血管痉挛；（3）电解质紊乱。所以在治疗过程中除了治疗脑出血的常规治疗方法以外要特别注意上述三种情况。故患者住院期间应绝对卧床休息，清淡饮食，保持大便通畅，避免引起再次出血。脑血管痉挛多发生在病后1～2周，在此期间应勤做心电图以观察有无ST-T变化，以了解有无血管痉挛。针对脑血管痉挛我科主要应用钙离子拮抗剂尼莫地平静点。因为血管平滑肌的收缩需要钙离子的参与、肌钙蛋白和肌凝蛋白构象的变化，由此引起肌丝的滑行而出现肌肉的收缩。现代医学研究证实，SAH后血凝块释放出许多物质导致脑血管痉挛。大量证据证明OxyHb是脑血管痉挛的主要始动因素，而PKC可能是其主要的下游因子。研究证明PKC于SAH后24 h即明显升高，7天达到高峰，持续14天仍维持在高水平，并且与TCD监测结果呈正相关，说明PKC参与了SAH后迟发性脑血管痉挛的发生。而PKC是一种钙易感的蛋白激酶，尼莫地平是一种Ca2+通道阻滞剂，其药理作用是通过有效地阻止Ca2+进入细胞内，抑制平滑肌收缩，达到解除血管痉挛的目的。电解质紊乱最常见为低钠低氯血症，这就需要临床医生提高责任心，察看患者要细心。低钠者多表情淡漠，无欲无求状，另外要注意定期复查电解质情况以便及时给予处理。蛛网膜下腔出血起病急骤，病前常无先兆，发病后可出现剧烈头痛，多为撕裂样或剧烈胀痛。尤其对年轻患者突发剧烈头痛伴呕吐，查脑膜刺激征（+），查头颅CT（-），应高度怀疑SAH，应给患者行腰穿检查。若脑脊液为均匀血性、压力增高，即诊断SAH。SAH的预后主要取决于出血量的多少和造成出血的原因。头颅CT示第四脑室＞2 cm者预后欠佳，早期合并上消化道出血者预后不佳。一般来说患者经2～3周治疗，头痛消失，脑膜刺激征明显减轻或消失，病情便会趋于平稳。但当情绪激动，用力或过早活动时可诱发再出血，故患者应绝对卧床静养4～6周，清淡饮食，保持大便通畅。对于可疑由脑动脉瘤和脑血管畸形引起的SAH患者，待病情稳定后行血管造影检查，一旦诊断确立，应争取手术治疗，以避免再发。
作者单位：101300 北京，北京顺义区中医医院神经内科