颅内静脉窦血栓3例

     颅内静脉系统血栓(cerebral venous thrombosis，CVT)形成是脑血管疾病中的一种特殊类型，临床表现复杂多样且无特异性，早期诊断、早期治疗是决定其预后的关键因素，现将观察到的3例CVT报告如下，并对CVT的病因、影像学改变及治疗进行讨论。

    1  病历摘要

    例1，患者，女，26岁。产后10天出现头痛呕吐伴抽搐及意识障碍，于1998年2月16日入院。体格检查：T 382℃，双肺可闻及痰鸣音，深昏迷，右侧中枢性面瘫，右侧上下肢肌力Ⅰ级，左侧Ⅱ级，双侧巴氏征(＋)，颈项强直及克氏征（＋）。头部CT：左额顶叶脑出血伴蛛网膜下腔出血。腰穿脑脊液压力32 kPa，淡红色均匀一致脑脊液。给予降颅压、抗炎、营养神经、支持对症治疗，病情无好转，持续高热、深昏迷，于1998年2月22日行头部MRI检查示：上矢状窦后段下矢状窦后部直窦及窦汇部T1及T2均呈高信号改变，伴左额顶叶短T1长T2异常信号。住院第7天，患者呕大量咖啡样物，呼吸浅表，双侧瞳孔不等大，左＞右，血压下降，于1998年2月23日临床死亡。

    例2，患者，女，25岁，妊娠4个月引产术后16天，头痛2天，抽搐1天，伴意识障碍30 min于2002年8月21日入院。查体：BP 150/975 mmHg，中度昏迷，双眼底视乳头水肿，四肢给予刺激后均能运动，双侧巴氏征(＋)。头部CT示双侧基底节丘脑多发性低密度灶，右侧大脑内静脉汇成Galan静脉前有约1 cm高密度，诊断为大脑深静脉血栓，给予降纤酶及降颅压治疗，10天后意识恢复，左侧上下肢肌力Ⅳ级，左侧巴氏征(＋)，继续治疗20天后头痛消失。

    例3，患者，女，43岁。有长期口服避孕药史，间断头痛6个月，加重15天伴恶心、呕吐，于2004年6月10日入院。体格检查：心肺未见异常，双眼底视乳头无明显水肿，腰穿CSF压力38 kPa，常规生化正常，头颅CT及MRI均未见异常，DSA检查示上矢状窦、直窦血栓给予华法林抗凝治疗1个月好转，继续抗凝治疗10个月，复查腰穿CSF压力20 kPa，头痛消失。

    2  讨论

    21  病因  颅内静脉窦血栓的病因多种多样，已知高达100多种［1］，常见有以下几种：(1)感染；(2)产褥期高凝状态，口服避孕药；(3)血液系统疾病；(4)蛋白C、蛋白S缺乏症等原因导致的血栓形成倾向；(5)高热、脱水，重度消耗性疾病造成的衰竭与血液循环不足；(6)不明原因占20%～25%［2］。

    22  影像学改变  随着影像学技术的发展，颅内静脉系统血栓的诊断率极大地提高：(1)头部CT扫描：CVT的影像学改变可分直接征象和间接征象两部分。直接征象：CT平扫时可看到束带征(Cord.sign)、高密度三角征(dense triangle)和CT增强扫描后可见到的Delta征，又称空三角征(emptg triangle sign)。间接征象包括：脑室变小、脑白质低密度，静脉性脑梗死(包括出血性和非出血性梗死)，条索状高密度影。在已证实的CVT中，有20%的CT扫描是正常的。所以对于高度怀疑CVT的患者，即使头颅CT正常，也要尽早行MRI和MRV检查。(2)MRI：既可直接显示颅内静脉(窦)内的血栓，又能反映血栓的病理生理演变过程［3］：急性期(1周内)表现为脑静脉窦内血液流空现象消失，表现为T1加权像等信号，T2加权像低信号。恶急性期(1～4周)血栓内红细胞开始溶解，高铁血红蛋白增多，表现为T1、T2加权像高信号，慢性期(4周后)脑静脉(窦)内重现流空现象。(3)MRV：MRV对诊断CVT直接征象为发育正常的脑静脉(窦)高血流信号缺失或表现为边缘模糊且不规则较低信号，间接征象为梗阻处静脉侧支形成和其他途径引流静脉异常扩张。(4)DSA：脑血管造影的静脉期及窦期可以观察静脉窦及脑静脉的情况，静脉窦血栓形成表现为病变的静脉窦不显影，与此同时可以观察其他静脉途径的代偿吻合或引流。

    各种影像学方法诊断脑静脉系统血栓形成的优缺点比较：CT扫描通常为诊断本病的首选影像学方法。具有特异性征像“束带征”、“高密度三角征”、“Datap征”，还可以明确显示静脉窦血栓的伴随征象。结合临床体征可以拟诊本病。但是通常不能确诊静脉窦血栓形成，而且特异性征象出现率低，没有经验的医生难以识别，故其对颅内静脉系统血栓的诊断帮助有限。脑血管造影作为有创性检查，可以显示静脉窦血栓形成的部位、范围，以及静脉异常回流和代偿的情况，具有目前CT和MRI甚至MRA所不能替代的作用，但脑血管造影不能显示血栓本身，亦不能显示静脉窦血栓形成继发的脑组织的病理改变及其程序；其检查的创伤性和可能加重患者的颅内高压的危险性也影响了其及时应用。MRI具有CT和脑血管造影的优点，除与CT相同可以显示血栓形成后继发的脑组织病理改变及程度外，MRI还可直接显示静脉窦和血栓本身，又有反映血栓的病理基础及演变过程，尚可用于观察治疗效果，但急性期容易漏诊，MRI和MRV技术相结合，在绝大多数情况下都能做出脑静脉窦血栓形成的准确诊断，是诊断颅内静脉系统血栓敏感，准确和便捷的最佳方法。

    23  治疗  CVT的治疗包括对症治疗，如降颅压、抗惊厥、支持疗法，对因治疗如抗感染及CVT所有的促发因素抗血栓治疗。因其特殊的病理机制使抗凝溶栓治疗顾虑较多，但近年来有关该病的治疗有了许多可喜的进展。

    抗凝治疗：因病理学改变为出血性梗死，以至于认为禁忌使用抗凝剂，围绕着抗凝抗栓剂的使用问题近10年来经历了引人关注的再评价，肝素正越来越多地被广泛应用在CVT的治疗中，即使在有出血性损害时，也证明既有效又并非不安全。

    溶栓治疗：溶栓治疗在CVT的治疗中是一个引人注目的治疗选项，溶栓治疗技术包括应用尿激酶和r-tPA的药物溶栓及机械性溶栓。局部尿激酶或r-tPA硬脑膜窦血栓内输入有一些成功报道，全身出血风险相对较低。

    为预防复发认为急性过后，以华法林为代表的口服抗凝药物治疗仍应延续1～3个月，理想的INR指标为14～28，对可依从性差和有血栓状态的患者，用药时间还要延长。总之，CVT经临床确诊后应在对症处理的基础上积极寻求病因，并在相应治疗的基础上给予抗凝治疗。对于导管介入局部药物溶栓，机械破坏结合药物溶栓疗法，因技术难度较大，仅适用于有条件的医院。

【参考文献】
  1 高永安，马欣.脑静脉血栓的现代诊断与治疗.北京:中国医药科技出版社，2000，47-172.

2 Ameri A，Bousser MG.Cerebral renous thrombosis.Neurol Clin，1992，10：87-111.

3 Yuh WT.Venous sinus occlusive disease:MR finding.American Journal of Neorooradifolgy，1994，15:309-316.

作者单位：135100 吉林辉南，辉南县人民医院神经内科