糖尿病足24例临床分析

    糖尿病足（DF）是由于糖尿病血管、神经病变引起下肢异常改变的总称，因合并感染引起肢端坏疽者称为糖尿病肢端坏疽，若治疗延误或不适当，可导致截肢，是糖尿病的一个严重并发症。现就我科2002～2005年收治的752例糖尿病中并发糖尿病足24例加以临床分析。

    1  资料与方法

    11  一般资料  24例患者中男14例，女10例，男女之比为14∶1，年龄最大74岁，最小38岁，平均63岁，1型糖尿病2例，2型糖尿病22例。24例糖尿病足其原发病均符合1999年WHO糖尿病诊断标准。

    12  发病诱因  18例（75%）患者发病时有明显诱因，剪趾甲伤6例，行走碰伤3例，新鞋擦伤3例，鞋内异物刺伤1例，赤足行走刺伤1例，冻伤、烫伤、搔抓、水泡破裂各1例。

    13  病变部位  以足趾为首位，占6637%，其次为足背及足底。

    14  病变程度  按Wagner分级法进行分级［1］1级：表面溃疡，临床上无感染10例（4167%）；2级：较深的溃疡，常合并软组织炎（cellulitis），无脓肿或骨的感染5例（2083%）；3级：深度感染，伴有骨组织病变或脓肿2例（833%）；4级：局限性坏疽（趾、足跟或前足背）4例（1667%）；5级：全足坏疽3例（1250%）。

    15  典型临床体征  足背动脉搏动减弱或消失15例（6250%），神经病变（肢端麻木或膝腱反射、跟腱反射减弱）13例（5417%），血管病变（皮温下降、足部静息病、皮肤颜色变黑或足背动脉搏动异常）19例（7917%）。

    16  血糖情况  入院时平均空腹血糖（1262±214）mmol/L，平均餐后2 h血糖（1896±275）mmol/L。

    17  治疗方法  全部患者采用胰岛素控制血糖，静点丹参、川芎嗪、弥可保以改善血循环、营养神经治疗。全部患者给予口服或静脉使用抗生素，大部分患者使用喹诺酮及第二、三代头孢菌素。对于局部分泌物多、有臭味者，需彻底清创去除所有坏死组织，用双氧水清洗后，部分用胰岛素40 u，庆大霉素24万 u，05%甲硝唑100 ml混合液湿敷。综上述治疗无效者，可考虑截肢。

    2  结果

    痊愈6例（2500%），好转11例（4583%），无效3例（1250%），死亡2例（833%），自动出院、失访2例（833%）。痊愈患者出院时空腹血糖为（524±070）mmol/L，餐后2 h血糖（685±078）mmol/L。

    3  讨论

    糖尿病足是糖尿病患者长期神经和血管病变的结果。糖尿病足部损害由外周神经病变、自主神经病变和外周动脉病变引起，其中以外周神经病变伴感觉丧失最重要且常见［1］。Gavin发现，60%有溃疡的糖尿病患者中存在单纯外周神经病变，20%有局部缺血，20%存在外周神经病变和外周动脉病变。自主神经病变使皮肤柔韧性减低，再加上皮肤干燥和痛觉减退，皮肤易开裂而发生蜂窝织炎或深部组织感染。足部钝痛或痛觉消失可引起神经病性溃疡［2］。Edmonds认为，62%的糖尿病性溃疡主要呈神经病性，13%为血管性，25%则呈混合性［2］。本组资料中，DF患者的糖尿病病史较长，血糖控制不满意，大部分患者存在明显的神经和血管病变，由于有上述病理基础存在，患者足部如出现损伤，则极容易引起感染、溃疡、坏疽。本组资料中，大部分患者发病时有明显诱因，其中以剪趾甲伤、鞋擦伤多见，这与患者对本病认识不足，缺乏足部防护意识有很大关系。国外学者通过大规模的调查证实，对糖尿病足患者进行足部防护的教育，可使DF的发生率及截肢率明显降低［3］，因此，医务人员应对糖尿病患者常规做足部检查，并积极对糖尿病患者进行足部防护的教育。

    控制血糖和抗感染是治疗DF的关键，高血糖状态下巨噬细胞对细菌的吞噬作用降低，因此，控制血糖在治疗中尤显重要，本组痊愈患者出院时空腹、餐后血糖均控制正常。近年来发现糖尿病足一般非单一细菌感染，对感染严重者使用喹诺酮类及第二、三代头孢菌素治疗是积极有效的。另外，由于大、小血管病变及微循环动—静脉短路的存在，可影响局部抗生素的浓度，因此局部用药可能弥补这个缺陷。本组病人经局部用药，收到一定的治疗效果。血管病变是糖尿病足发生的主要因素之一，改善局部血液循环在糖尿病足治疗中是至关重要的。糖尿病患者血小板聚集性增高、血黏度增高、血流缓慢，易发生微血栓，而且长期高血糖可加速患者中、小血管的粥样硬化，最终造成局部组织缺血，同时血红蛋白糖化后携氧释氧功能下降，造成组织缺氧，而丹参、川芎嗪具有活血化瘀、扩管、降低血黏度、抗凝血、抗血栓形成、耐缺氧、促进组织修复、降低血脂、降血糖等作用。本组病人在控制血糖、抗感染的同时采用丹参、川芎嗪改善血循环治疗取得了较好的临床疗效。

    本组的痊愈率仅为25%，而死亡率和自动出院率高达1666%，说明DF是一病变重、预后差的疾患。因此，本病早期发现、早期治疗非常重要，而对糖尿病患者进行足部防护的教育可能是减少糖尿病足发生的最好方法。

【参考文献】
  1 胡绍文.实用糖尿病学，第2版.北京：人民军医出版社，2003，452.

2 朱本章.临床糖尿病的现代诊断和治疗.西安：陕西科学技术出版社，1998，117.

3 雷涛，朱禧星.蛋白质的非酶促非酶促糖化及其防法.国外医学·内分泌分册，1995，18（2）：60.

作者单位：723000 陕西汉中，汉中3201医院内分泌科