主动脉夹层血肿误诊1例

【关键词】  主动脉夹层血肿

      主动脉夹层（aortic dissection）是指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的血肿。现笔者将主动脉夹层血肿误诊1例分析如下。

    1  病历摘要

　　患者，男，35岁，主因突发剑突下疼痛2 h于2006年4月12日8时就诊于我院。患者来院时主要表现为剑突下剧烈疼痛，且向腰背部放射，弯腰或前倾坐位时疼痛可略减轻，伴有腰痛、腹泻、恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物（患者昨晚曾有饮酒史）。体格检查：血压160/90 mm Hg，呼吸24次/min，心率75次/min，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，主动脉瓣听诊区可闻及Ⅲ/Ⅵ级收缩期杂音，剑突下压痛，肝脾未触及，双下肢不肿，急查心电图示：I、aVL、V4～6段水平压低0.5 mV，血常规正常，尿常规示：尿糖（+），蛋白（+++）， 胆红素（+），白细胞（+），肾功能正常，心肌酶正常，血、尿淀粉酶正常，胸腹透未见异常，全腹B超示脂肪肝（中、重度），胰腺实质回声略减低，余未见异常，请结合临床。既往有高血压病史1年。根据以上情况，值班医生诊断为：（1）冠心病-心绞痛；（2）高血压病；（3）急性肠胃炎；（4）急性胰腺炎？给予5%葡萄糖液250 ml，硝酸甘油5 mg，10%氯化钾5 ml静脉点滴，10时，患者症状略有好转，但仍有腹痛、腰疼，值班医生请示上级医师会诊，会诊后意见不除外急性胰腺炎，建议予5%葡萄糖液500 ml，甲腈咪胍0.6 g，维生素B6 300 mg，25%硫酸镁 10 ml 静脉点滴，山莨菪碱10 mg入壶，并注意复查血尿淀粉酶，于11时复查血尿淀粉酶结果仍在正常范围，但患者诉疼痛较前又有所加剧，测血压180/90 mm Hg，时有恶心欲呕，于12时患者出现呕吐，呕吐物为黄色胆汁，测血压220/105 mm Hg，急予20%甘露醇250ml静脉点滴，继之以5%葡萄糖液500 ml，酚妥拉明20 mg，硝酸甘油10 mg静脉点滴，倍他乐克25 mg口服，心痛定5 mg舌下含服，14时左右血压逐渐降至160/95 mm Hg ，患者腹痛有所减轻，但患者家属要求转上级医院治疗。4月13日，患者家属来我院办理结账手续，诉患者已于13日凌晨4点死亡，死亡诊断为主动脉夹层血肿破裂。

    2  讨论

　　主动脉夹层血肿是血液渗入动脉壁中层，形成血肿，并沿着血管壁柱形剥离的一种严重的心血管疾病。本病好发于男性，本病的发生与高血压，各种原因所致的主动脉中层囊性变性、动脉粥样硬化、外伤等因素有关。本病主要表现是突发剧烈疼痛，常伴有大汗，恶心呕吐，晕厥等，止痛剂难以缓解，可伴有休克。（1）心血管系统表现为主动脉瓣关闭不全、心包填塞，外周动脉搏动减弱或消失或两侧强弱不等，两臂血压明显差别或上下肢血压差距减小，在夹层分离部位可闻及血管杂音。（2）胃肠道系统：剧烈腹痛，恶心呕吐，吞咽障碍，便血。（3）泌尿系统：腰痛，血尿，肾功能衰竭。（4）神经系统：头晕，意识模糊、昏迷、偏瘫等。（5）呼吸系统：胸痛、呼吸困难、咯血等。实验室检查：白细胞总数及中性粒细胞增多，尿常规可有蛋白尿，红细胞及管型，血尿素氮、肌酐升高。胸部X线，超声心动图，CT扫描，MRI均能帮助诊断。主动脉夹层具有起病急、进展迅速、易猝死的特点，很多患者在常规检查未完成或多专科会诊之前就已经死亡。加之本病病因复杂，临床表现多样，很容易和许多常见病相混淆，在基层医院就很大程度上增加了诊断难度。诊疗体会：通过本例我们体会到急诊医生应详细询问病史，不能被表面现象所迷惑，更不能盲从于医技科室的诊断，要掌握正确的临床思维方法，绝对不能先入为主，得出错误的结论。本病例诊断失误主要在于盲目相信了胸腹透视、B超及心电图，没有认真的分析本病例的特点，查体不细致所致。患者的剑突下疼痛，放射到腰背部，又有明显的心电图改变，就和冠心病-心绞痛相混淆了，患者发病前有饮酒史，B超提示胰腺回声不均又很容易和急性胰腺炎相混淆。其实本病例已经充分显露出夹层动脉瘤的特点，剧烈腹痛，放射至腰背部，应用β-受体阻滞剂和扩冠药疼痛明显减轻，虽然胸腹透视未有异常发现，但综合以上特点应该高度怀疑本病而应进行进一步的检查，只是值班医师对本病认识不足，以致贻误了本病的最佳治疗时机和最佳治疗方案。

作者单位：065200 河北三河，三河市中医院