点击显示 收起
【关键词】 微创术治疗脑出血
近年来，全国多家医院开展了CT引导微创颅内血肿清创术，手术创伤小，操作简便，术后病死率低，为脑出血治疗开辟了新途径［1］，但也存在不少问题值得探讨，现结合我科治疗的98例患者谈一下个人体会。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2003年1月～2006年12月的住院患者，男57例，女41例。年龄33～91岁，平均62岁。有明确高血压病史68例，有高血压家庭史者76例，基底节区出血78例，脑叶出血12例，破入脑室18例。出血量<30 ml 10例，30～60 ml 66例，60～80 ml 14例，>90 ml 8例。中线结构偏移64例，移位5～20 mm。入院时意识障碍程度按格拉斯哥昏迷评分（glasgow coma scale，GCS）积分，其中<5分10例，5～7分22例，8～10分45例，>10分21例。手术时间：<6 h 32例，6～12 h 47例，12～24 h 19例。
1.2 治疗方法 采用北京万特福公司生产的YL-1型一次性使用颅内血肿穿刺针行微创颅内血肿清除术，结合CT片选好穿刺点，选好适宜长度穿刺针，避开主要血管、静脉窦及脑主要功能区。常规消毒、局麻，取穿刺针与电钻相连接，穿透硬脑膜后分离钻头，插入塑料内芯，将针体推入血肿中心，退出针芯，拧紧盖帽，接侧管，用洗液（生理盐水500 ml+肝素12500 u+肾上腺素1 mg）3～5 ml注入血肿中心，并反复回抽、注入、震荡血肿，使针周有一个工作空间，抽吸血肿1/3或有阻力时，停止抽吸，插入血肿粉碎针，用冲洗液冲洗血肿，待冲洗液变清后注入尿激酶2～4万u溶血肿，夹闭引流管2～4 h开放，每日2～4次，术后3～7天复查头颅CT，视残余血肿量拔针。
2 结果
2.1 疗效评定 据1995年第四届全国脑血管病学术会议修订标准，（1）基本痊愈为神经功能缺损评分减少91%～100%，病残程度为0级；（2）显著进步为神经功能缺损评分减少46%～90%，病残程度为1～3级；（3）进步为神经功能缺损评分减少18%～45%；（4）无变化为神经功能缺损评分减少或增加<18%；（5）恶化为神经功能缺损评分增加18%以上。
2.2 治疗结果 98例患者死亡12例，死亡率12.2%，而开颅治疗病死率35%，内科治疗病死率50%～70%［2］，疗效显著。存活86例，59例于3～4天内完全清除血肿，29例于7天内基本清除血肿拔针，基本痊愈29例，显著进步37例，进步11例，无变化9例。
3 讨论脑出血对脑组织损害包括脑组织被血肿直接压迫及血肿周围组织水肿引起继发损伤，后者是影响患者预后的主要因素［3］。早期清除血肿减轻了血肿直接压迫作用，同时减轻了炎症反应及炎性细胞引起的细胞损伤，故比单纯内科治疗更获良效。
3.1 血肿清除速度问题 存活86例患者均于3～7天基本清除。清除快慢宜个体化，对于<50岁、主要部位出血、中线移位明显、GCS评分低的患者，无论血肿大小，力争短时间内清除；对于高龄、脑萎缩、次要部位出血、GCS评分较高患者，即使血肿较大，宜缓慢清除，可减少再出血。只要引流管通畅，不宜经常冲洗，可尝试侧管注入尿激酶2～4万u溶血肿，每日4～6次，夹闭2～4 h开管，同样于3～7天内清除完血肿，方法简便，但脑脊液回流有颅内感染可能，应加强无菌操作。
3.2 手术时机问题 脑出血6～7 h血肿周围组织出现水肿、坏死，随时间延长而加重，本组<6 h手术死亡9例，死亡率28.1%；6～12 h手术死亡2例，死亡率4.2%；12～24 h死亡1例，死亡率5.6%。<6 h死亡率高与再出血率高，患者危重，出血量大等多因素有关，本组最佳手术时机为病后6～12 h。
3.3 预防再出血问题 （1）平稳降血压、颅压，避免血压、颅内压大幅度波动。（2）抽吸前先注入血肿冲液3～5 ml震荡血肿，再缓慢抽吸，随时观察颅内压，及时注入血肿冲洗液，平衡颅内压。（3）引流脑脊液过多时应抬高引流袋10～15 cm，忌引流负压过大。（4）术前烦躁者静注安定5～10 mg。
3.4 脱水剂应用问题 患者GCS评分高、血肿量小、脑水肿轻者，可不用脱水剂；相反者用脱水剂。本组血肿>60 ml患者23例，术后第一天6例患者神志清，但术后2～3天再度昏迷，复查头CT排除再出血，说明单纯血肿引流并不能彻底消除脑水肿，应用20%甘露醇注射液125 ml iv gtt，q4 h，20%人血白蛋白50 ml每日1～2次，补液量控制在2000～3000 ml，并不影响7日内清除完血肿，同时避免脑水肿高峰二次昏迷。
3.5 并发症防治 86例存活患者，针周组织烧伤4例，表现为起水疱，可自行吸收，发生于年龄小、颅骨硬、穿刺时间长的患者，穿刺时电池电量应充足，快速穿刺，助手可向穿刺针喷无菌生理盐水降温；穿刺伤口感染11例，外敷磺胺嘧啶银粉有良好效果；脑脊液漏15例，拔针后缝合伤口1～2针，不影响伤口愈合速度。
【参考文献】
1 赵继宗，周定标，周良辅，等.2464例高血压、脑出血外科治疗多中心单盲研究.中华医学杂志，2005，85（32）：2238-2242.
2 阎鸿法，龚惠云，左鸿，等.高血压、脑出血内外科治疗效果对比研究.脑与神经疾病杂志，1996，4：153.
3 张新江，方思羽，张苏明.对脑出血周边组织存在缺血性损害的再认识.国外医学·脑血管疾病分册，2001，9（3）：168-170.
作者单位：467400 河南宝丰，宝丰县人民医院