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【摘要】 急性有机磷农药中毒是内科的常见急症，病情危重多变，死亡率较高，其抢救护理措施是否及时有效，是抢救成功的关键。在抢救治疗、观察护理上协助医师迅速确诊、及时处理对预后十分重要。
【关键词】 有机磷；中毒；抢救；护理
有机磷农药是目前我国生产和使用最多的农药，大多属剧毒类或高毒类。由于生产或使用不当，或防护不周，发生急、慢性中毒。也可因误服、自服等引起急性中毒。2001～2006年，北京市平谷区南独乐河卫生院内科对52例急性中毒患者成功地实施了急诊救护，现总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组52例，男18例，女34例；年龄16～72岁。男性患者多为接触性中毒，女性患者多为口服中毒，其中敌敌畏23例，甲胺磷4例，乐果25例。中毒至抢救时间最短20 min，最长90 min。
1.2 详细询问病史 重度急性有机磷农药中毒大多系自服患者及接触喷洒农药患者，也有少数为误服者，故应详细采集病史，还要了解患者情绪、有机磷农药的种类、服用量、接触及具体时间。
1.3 洗胃器械 洗胃采用YK-1全自动自控洗胃机（天津市亚坤电子科技发展有限公司生产）。
2 救护措施
2.1 迅速清除毒物 （1）口服中毒者应及早彻底洗胃，即使超过6 h，也应积极地给予彻底洗胃，常用洗胃液有2%碳酸氢钠、1∶5000高锰酸钾液、生理盐水和清水等。2%碳酸氢钠对敌百虫中毒忌用，因为敌百虫遇碱会变成毒性更高的敌敌畏。高锰酸钾可使1605、乐果氧化后毒性更强，在紧急情况下，毒物性质一时难以肯定时，应用大量清水或生理盐水洗胃。洗胃时应注意：①采取左侧卧位，头低位转向一侧，以免洗胃液误入气管内；②插管前注意除去义齿；③在确认胃管在胃内之后，应首先抽净胃内高浓度毒液，然后灌洗；④每次灌洗量不宜超过500 ml，以免将毒物驱入小肠，反而促进毒物吸收；⑤注意出入液量平衡，防止胃过度膨胀，大量低渗水被吸收，导致中毒加重，脑、肺水肿及心力衰竭；⑥应反复冲洗，直至洗出液澄清无毒物颜色及气味为止；⑦洗胃过程中如患者呕吐物污染衣服、床单或皮肤，洗胃后立即采取措施，防止皮肤的吸收再中毒；⑧洗胃完毕应保留胃管，既可随时再洗胃，又可起到胃肠减压的作用［1］；⑨导泻，洗胃后灌入50%硫酸镁导泻，有利于毒物继续排出体外，但肾功能不全或昏迷者不宜用硫酸镁，以免加重中枢神经系统的抑制作用。（2）接触性中毒者，迅速脱去被污染衣物并彻底清洗身体。
2.2 建立有效静脉通道 有机磷中毒患者情绪不稳定，易烦躁，不配合治疗，常需增加静脉穿刺的次数，应用浅静脉留置针不但减少了患者的痛苦，也减轻了护士的工作强度。浅静脉留置针具有不易滑出或刺破血管造成液体外渗的优点，还可以留置封管，减少了患者日后重复穿刺的痛苦［2］。
2.3 使用解毒药物 （1）阿托品应用：阿托品可对抗M胆碱受体，并通过血—脑屏障，兴奋呼吸中枢，而对抗有机磷中毒时引起的中枢抑制。阿托品开始剂量宜大，尽快达阿托品化，重度急性中毒首剂阿托品量5～10 mg，以后每5～10 min一次静脉注射3～5 mg，中、轻度中毒可根据症状给药。适量的阿托品维持可使中毒症状逐渐缓解，但过量或不足都直接影响疗效。在使用过程中，应密切观察神志、瞳孔、脉搏、心率、呼吸、血压的变化，详细记录、观察呼吸道分泌物有无增多或减少，皮肤有无出汗，有无腹痛、尿潴留等。熟悉阿托品化的标准，即瞳孔较前扩大则不再缩小，颜面潮红，腺体分泌减少，口干，肺部啰音消失，轻微躁动，心率加快90～100次/min。如患者出现烦躁不安、胡言乱语、皮肤潮红、高热、心动过速、瞳孔散大、对光反射消失，提示阿托品中毒，应及时给予减量或停用阿托品继续观察。（2）肟类复能剂能使被抑制的胆碱酯酶复活，并减轻或消除烟碱样作用，宜及早、足量、重复应用。中毒24 h磷酰化胆碱酯酶老化达97%，老化的胆碱酯酶不易被复活，故宜早用［3］。肟类复能剂的有效血浆浓度4 mg/L，故首剂应足量，以尽快达到有效血浓度。有机磷可由储存组织中释放入血，使复能的胆碱酯酶再抑制，症状反复，病情恶化，故需持续用药。氯磷定是胆碱酯酶的复活剂，能使磷酰化胆碱酯酶脱去磷酸基因，从而恢复酶的活性，并可直接与血中有机磷结合成无毒性物质排出体外，此类药物对解除烟碱样毒性作用较明显，所以与阿托品合用有协同作用，首次使用15～30 mg/kg可缓慢静注，可在5 min内达到血浆浓度4 mg/L，并维持6 h，首剂后2～4 h以500 mg/h维持之，此药可以肌注或静脉给药，不与血浆蛋白结合，肝脏代谢快，由肾脏排出，在体内无积蓄作用，是首选药物。患者症状好转给予相应的处理。
2.4 病情的观察及护理 （1）保持呼吸道通畅：患者呼吸道分泌物较多，有效的吸痰方法可增加抢救的成功率。禁忌拉锯式吸痰，总负压过大会损伤呼吸道黏膜。对于肥胖、舌后坠患者，可给予口咽通气道，增加有效通气。必要时给予气管插管。（2）阿托品的合理使用是抢救有机磷中毒的关键。静注阿托品时应注意，在排注射器内的空气时，不要浪费药液，做到及时、足量使用阿托品。（3）及时准确地观察是否达到阿托品化。（4）对于昏迷、烦躁不安或抽搐患者，要注意观察有无血压升高、球结膜水肿、呼吸节律不齐等现象发生，防止发生脑水肿等并发症。（5）持续心电监护，24 h观察生命体征变化，随时了解患者的体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔及皮肤黏膜的变化，进行综合分析，为治疗护理方案提供可靠的依据。（6）躁动、谵妄护理，患者应加用约束带，并加以床栏，以防坠床跌伤。昏迷患者应平卧，将头偏向一侧，清除分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅。
3 讨论
重度急性有机磷中毒患者病情重，病情变化快。早期生命支持，彻底的洗胃和合理的应用阿托品，是抢救成功的关键。密切配合治疗，及早给予氯磷定、阿托品等药物，密切观察应用阿托品后的反应，30 min内使患者阿托品化。使用阿托品后，重点观察患者瞳孔是否由针尖样缩小变大，流涎、肌肉震颤是否减轻或消失，呼吸道分泌物是否减少，皮肤是否干燥、潮红，意识是否恢复。如有变化立即调整用药，以防阿托品中毒或用药量不足。一般要求心率维持在90次/min以上，瞳孔大于4 mm，皮肤干燥等。注意可能发生的并发症，如有异常及时报告医生积极处理，防止反跳现象发生。护士应准确，快速地执行医嘱，在积极缓解中毒症状的同时，适当控制输液速度，以免重症患者输液过多、过快，导致或加重肺水肿。重症中毒患者给予一级护理，每15～30 min 测量血压、脉搏及呼吸1次，保持呼吸道通畅，呼吸道分泌物多者，把头偏向一侧，并经常吸痰，以防呕吐物反流引起窒息，经常检查吸氧鼻导管，定期给予更换，昏迷患者给予留置导尿，记录24 h液体出入量，对于接触性中毒患者，及早用清水擦拭皮肤，更换无污染的衣物。护士在救护中，应熟练掌握相关知识，具备敏锐的观察能力，及时地发现病情变化的先兆，收集各种信息，为治疗提供参考。对患者采取及时有效的护理，承担起各种抢救工作，如心电监护、气管插管、呼吸机应用、心肺复苏等。护士熟练的护理技术和综合处理问题的能力是救护成功的重要保证。在每次抢救工作后认真总结经验，不断更新知识，改进抢救方法，提高救护水平。急性中毒事件有其特别之处，无论是临床诊断还是治疗都不能按照常规的方式对待，均应该遵循个体特点加以诊治。应具体情况，具体分析，抓住其主要特征，及时合理地用药抢救。医、护人员密切配合，是提高治愈率，降低死亡率及并发症的基本保障。
【参考文献】
1 王好伦，王治海，申纯贤，等.重度有机磷农药中毒救治方法的改进.中华劳动卫生职业病杂志，1999，17:276-278.
2 张晓静.国内静脉留置针临床应用进展.中华护理杂志，2002，37（3）:220.
3 陈灏珠.实用内科学，第11版.北京:人民卫生出版社，2001，759-761.
（编辑：陈 沁）
作者单位：101212 北京，北京市平谷区南独乐河卫生院