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高血压是糖尿病中极为常见的并发症，2型糖尿病和高血压是胰岛素抵抗代谢综合征的一部分。在1型糖尿病，高血压可提示有糖尿病肾病的发生。二者并存极大地增加了大血管和微血管并发症的风险。
1 糖尿病高血压流行病学
糖尿病患者中高血压的患病率远比非糖尿病患者为高，已被公认。世界卫生组织报道，在糖尿病患者中，高血压的患病率为20%～40%，约为一般人群的4～5倍。糖尿病高血压研究（HDS）发现，45岁左右的患者中40%患有高血压病，在75岁左右的糖尿病患者中这一比例上升至60%。UKPD中糖尿病患者合并高血压患病率高达38%。国内有三个报道分别为28.4%、35.5%、48.1%。高血压病的发病率可随糖化血红蛋白值的升高而升高，糖化血红蛋白≥12%发病率最高。
伴有高血压病的糖尿病患者，其病死率升高。糖尿病高血压研究的结果显示，糖尿病高血压者与非糖尿病正常血压者相比，前者心血管事件的危险性增加4倍。
2 病因和发病机制
目前糖尿病合并高血压的病因和发病机制尚未完全阐明。在1型糖尿病，高血压的形成与糖尿病肾病的发生和进展有关。而2型糖尿病高血压机制则更为复杂，可能和以下几方面有关。
2.1 胰岛素抵抗和高胰岛素血症 目前认为高胰岛素血症和胰岛素抵抗可能是高血压的原因之一。肥胖的2型糖尿病患者有胰岛素抵抗及高胰岛素血症，1型糖尿病患者也常由于外源性胰岛素导致高胰岛素血症。高胰岛素血症可通过下列因素而导致高血压：（1）增加肾水钠重吸收；（2）增加血压对摄入盐的敏感性；（3）增加加压物质及醛固酮对血管紧张素Ⅱ的敏感性；（4）改变电解质跨膜转运，表现为细胞内钠转运增加，使Na+-K+-ATP酶活性降低，Na+-H+-ATP酶活性增加，钠离子、钾离子分布发生变化；（5）增加细胞内钙；（6）刺激生长因子表达，刺激动脉平滑肌生长；（7）刺激交感神经活性；（8）降低扩血管物质前列腺素的合成；（9）增加内皮素的分泌；（10）损害心房利钠肽的利钠作用。以上因素导致水钠潴留及血管张力增加。
2.2 肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS） 糖尿病患者由于高胰岛素血症，反复出现的水电解质代谢紊乱（尤其反复发生糖尿病酮症酸中毒），长期代谢控制不良可导致体内肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）活性增加。
2.3 水钠潴留 高胰岛素血症，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）活性增加，肾脏病变导致水钠潴留，这又引起血管对儿茶酚胺和交感神经的敏感性增加。
2.4 儿茶酚胺 高胰岛素血症，血糖控制不佳（尤其反复发生糖尿病酮症酸中毒）及体内儿茶酚胺浓度显著增高，交感神经的敏感性增加。
2.5 动脉粥样硬化及血管平滑肌细胞增生 糖尿病患者常合并有脂代谢紊乱，长期血糖控制不佳导致糖基化蛋白终产物（AGEs）增加，促进动脉粥样硬化发展，导致动脉血管阻力增加。高胰岛素血症刺激生长因子表达，刺激动脉平滑肌生长，导致动脉血管阻力增加。
2.6 环境因素 膳食热量及脂肪摄入过多、缺乏体力活动而导致的肥胖是2型糖尿病合并高血压的重要危险因素。因为肥胖可引起血容量及心排血量的增加、肾素血管紧张素系统活性增加、肾上腺能活性增强，胰岛素抵抗及细胞膜离子转运功能缺陷等，而使血压调节功能失调。
2.7 激素及其他血管活性物质 一氧化氮、内皮素、甲状旁腺高血糖因子均影响血压调节功能。
3 糖尿病合并高血压的危害性
糖尿病合并高血压使大血管及微血管并发症的危险性均显著增加，尤其是大血管的并发症的危险性增加，有资料显示糖尿病患者80%是死于大血管并发症。
3.1 大血管并发症 脑血管病和心血管病收缩期高血压老年人计划（SHEP）高血压最佳治疗（HOT）研究表明，合并高血压的糖尿病患者心血管疾病的发生率与病死率是无合并高血压患者的2倍以上，是非糖尿病的正常血压人群的4倍以上。
3.2 微血管并发症 （1）高血压可以是肾脏病变的一部分表现，也可以并发肾脏病变，可以加速糖尿病肾病的发生及发展。SHEP研究发现收缩压及舒张压增高与糖尿病肾病的发生发展有关。（2）视网膜病变：糖尿病合并高血压病患者发生视网膜病变的危险性明显增加。
3.3 其他 糖尿病合并高血压病患者的视网膜动脉硬化及肢体动脉硬化和坏疽的发生率要显著高于无合并高血压患者。
4 糖尿病合并高血压的控制目标及治疗
4.1 控制目标 UPKDS认为对伴有糖尿病的高血压患者强化血压控制能显著降低并发症的诊疗费用，延长无并发症期及存活，有较好的费用效益比。UPKDS及HOT研究结果提示：最佳血压应控制在120/80 mm Hg，中国高血压防治指南（1999）推荐的标准为无肾病者应控制在130/85 mm Hg以下，合并肾病者应控制在125/75 mm Hg以下。
4.2 糖尿病高血压的治疗
4.2.1 非药物治疗 （1）减轻体重：通过适当的体育锻炼和饮食治疗使体重降低可以提高胰岛素的敏感性，改善胰岛素抵抗，改善糖耐量，从而降低血压，改善糖代谢，体重指数应控制在20～24。（2）饮食治疗：降低总热卡限制钠盐和脂肪的摄入，高纤维素饮食促进血压及血糖的下降。（3）增加并保持适当运动：有规律的有氧运动可以降低体重，改善胰岛素的敏感性，降低高胰岛素血症，可以降低交感神经的张力，增加前列环素的分泌，降低血浆肾素活性，减少血容量，降低血液黏度，从而使患者的血压降低，改善糖和脂肪代谢。（4）戒烟限酒:吸烟可以在短期内使血压增高并损伤血管内皮细胞，戒烟可以有效地降低心血管病危险，过量饮酒可以使血糖、血脂、血压升高，可以引起或诱发低血糖，掩盖低血糖反应增加心脑血管意外发生率，故每日酒量控制在20～30 g。
4.2.2 药物治疗 （1）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：ACEI可以明显地降低糖尿病合并高血压病患者的心血管事件及微血管并发症的危险性。用ACEI、ARB、醛固酮受体阻滞剂阻断RAAS能干预糖尿病与非糖尿病肾损害，减少尿微量白蛋白，与其他降压药相比RAAS系统应当作为首选降压药物，保护肾脏。（2）钙离子通道阻滞剂：长效钙离子通道阻滞剂能显著降低心血管事件及心血管病死率，预防脑卒中的发生，对肾脏有保护作用，降低糖尿病患者的蛋白尿，并延缓微量白蛋白尿的进展，具有心脑血管保护作用。中国高血压防治指南（1999）推荐ACEI及CCB作为糖尿病合并高血压首选药物。（3）利尿剂：长期临床试验显示利尿剂能降低心血管事件的发生率及病死率，小剂量的噻嗪类利尿剂能获得良好的血压控制及心血管保护作用，并降低中风发生的危险性而对糖脂代谢的不利作用明显减少，低血钾的发生率明显减少。SHEP结果示：低剂量的噻嗪类利尿剂能获得良好的血压控制并降低了34%的主要心血管事件，明显改善了糖尿病患者的远期预后。一些研究显示，小剂量双氢克尿噻能获得ACEI相同的肾保护作用。（4）β受体阻滞剂：糖尿病患者心肌梗死后特别容易猝死，β受体阻滞剂能降低糖尿病患者心肌梗死后病死率。GEMINI研究结果显示：β受体阻滞剂应当更广泛地用于糖尿病患者，该药使糖尿病患者的心血管事件及心血管病死率减少的程度比非糖尿病患者更明显。在伴缺血性心脏病，再无其他禁忌证时应当首先使用选择性β1受体阻滞剂。（5）血管紧张素Ⅱ受体阻断剂：2型糖尿病合并肾病早期肾病为首选药。（6）α受体阻断剂：降压同时可以改善胰岛素敏感性从而改善血糖控制，但有体位性低血压等不良反应，可以用于糖尿病高血压的联合治疗。
4.2.3 结论 UPKDS中发现良好的血糖控制能够减少微血管并发症，而高血压及其他危险因子的控制可以减少大血管并发症。UPKDS还发现强化血糖控制心肌梗死下降16%，脑卒中下降11%，微血管病变下降21%，严格血压控制使脑卒中发生下降44%，心肌梗死下降21%，微血管病变下降17%。UPKDS的重要结论之一是：强化降压与强化降糖对减少糖尿病并发症危险性同等重要，而且强化降压治疗目标更易达到，疗效较降糖显著。糖尿病合并高血压用降压药时一般提倡根据患者具体情况个体化治疗及联合用药。
作者单位：844000 新疆喀什，喀什地区第一人民医院内分泌科