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1 病历摘要
患者，男，19岁，因水肿伴尿检异常5个月于2007年4月16日入院。于2006年11月无诱因出现颜面、双下肢水肿，当地医院实验室检查提示尿常规蛋白（+++），隐血（++）。血白蛋白18.5 g/L、胆固醇11.31 mmol/L。24 h尿蛋白定量2.2 g。给予强的松60 mg/d，至2007年2月开始按5 mg/周减量，现20 mg/d维持。水肿减轻，多次复查尿常规蛋白波动于（+～++）。病程中无肉眼血尿、夜尿增多、高血压，无发热、皮疹、脱发、口腔溃疡、关节痛，无腹痛、黑便。否认肝炎、结核、高血压、糖尿病病史。发病前未使用任何药物，否认输血史。无食物、药物过敏史。半年前曾有密切油漆接触史1个月。否认家族遗传性疾病。入院查体：体温36.5 ℃，血压130/80 mm Hg，颜面无水肿，全身皮肤未见皮疹，全身浅表淋巴结未触及。心肺腹部检查无异常。双胫前稍水肿。入院后查血常规：白细胞8×109/L、血红蛋白150 g/L、血小板218×109/L。血生化：血糖4.6 mmol/L、白蛋白30.7 g/L、球蛋白18.3 g/L、丙氨酸氨基转移酶11 u/L、门冬氨酸氨基转移酶14 u/L、胆固醇6.82 mmol/L、甘油三酯0.8 mmol/L、尿素氮6.5 mg/dl、肌酐0.55 mg/dl、尿酸333 μmol/L。免疫球蛋白：IgA 1.81 g/L、IgG 5.74 g/L、IgM 1.99 g/L。血补体C3 1.27 g/L、C4 0.269 g/L。电解质正常。ASO、CRP均正常。甲状腺功能正常。ANA、抗ds-DNA、ENA抗体谱、抗磷脂抗体均阴性。乙肝病毒、丙肝病毒血清学检查均阴性。尿常规：蛋白（+++），隐血（++），尿糖阴性。尿沉渣镜检：红细胞18万/ml，多形型。24 h尿蛋白定量1.77 g。蛋白电泳：分子量＞70kD 20.4%、60～70kD 65.3%、＜60 kD 14.3%。尿C3 2.46 mg/dl。尿α2-巨球蛋白3.05 mg/dl。尿NAG 18.4 U/g·Cr。尿RBP 0.5 mg/dl。尿溶菌酶＜0.5 mg/dl。13 h禁水尿渗量792mOsm/kg·H2O。心电图、胸部CT、肝胆胰脾CT及眼底检查均无异常。肾脏病理学检查：脏层上皮细胞水肿，血管襻开放僵硬，节段轻度系膜区增宽，囊壁节段增厚。PASM-Masson染色：上皮侧较多嗜复红物沉积。小管散在灶性上皮细胞刷状缘脱落。小动脉无明显病变。免疫荧光IgG（++）、C3（+）、C4（+）、C1q（+），弥漫分布，呈颗粒状沉积于血管襻，IgA、IgM阴性。电镜观察一个肾小球，上皮侧大量电子致密物，伴钉突形成，内皮下和系膜区未见电子致密物分布，足突广泛融合增厚，未融合的足突间隙变窄，足细胞胞浆少数微绒毛化。病理诊断肾小球膜性病变。
2 讨论
膜性肾病可发生于任何年龄，确诊需病理诊断，该患者病理提示上皮侧较多嗜复红物沉积。膜性病变诊断明确。膜性肾病有原发与继发之别，原发常见老年患者，病理以小球病变为主。该患者青年男性，临床上存在蛋白尿及小管轻度损害，同时病理提示存在肾小管损伤，不符合原发性病变。而患者又缺乏其他可能导致膜性病变的系统疾病的证据，结合发病前曾有1个月密切油漆接触史，临床诊断为有机溶剂相关肾病。有机溶剂肾损害分小管间质性和小球性，小管病变一般发生于大剂量接触后，而小球病变与接触时间较难确定［1］。该患者小管损害与小球损伤哪个在先或二者同时受损现无法证实。
有机溶剂种类多，可导致肾脏损害，也可促进肾脏疾病的发展，其临床病理目前尚不完全了解，且缺乏有机溶剂相关肾损害较特异的实验室指标，故对有有机溶剂接触史的患者应注意排除有无有机溶剂肾损害可能。同时加强健康教育，做好自我防护，尽快脱离有害环境。
【参考文献】
1 吴燕，刘志红.有机溶剂与肾脏疾病.肾脏病与透析肾移植杂志，2006，15（1）：72-76.
（编辑：商 洁）
作者单位：210000 江苏南京，南京军区南京总医院