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老年心肌梗死常因多种合并症而症状不典型，极易误诊。临床上遇到上腹痛的老年患者，即使平时心电图正常，也应考虑不稳定型心绞痛。笔者曾遇1例急性心肌梗死误诊为溃疡病患者，现报告如下。
1 病历摘要
患者，女，58岁。因上腹部疼痛、反酸、嗳气50 min来我院急诊。患者反复上腹部疼痛10年，以饭前疼痛为主，伴反酸、嗳气、烧心，有时出现饥饿感，进食后缓解，多次做胃肠钡餐、胃纤维镜检查示胃窦炎、十二指肠溃疡，先后服复方铝铋片、西咪替丁、奥美拉唑等，症状消失，但易反复，曾考虑为冠心病，多次查心电图正常。6个月前，腹泻2天出现上腹痛，伴出汗、烦躁、胸闷，持续30 min自行缓解。无高血压、糖尿病病史。无吸烟、饮酒嗜好。入院体格检查：体温36.5 ℃，血压128/60 mm Hg。神志清，全身皮肤、黏膜无出血点、黄染及皮疹，浅表淋巴结无肿大。双肺呼吸音清，心界不大，心率72次/min，心律整齐，心音有力，各瓣膜区未闻及杂音，腹部柔软，剑突下轻压痛，肝脾未扪及，余无异常。查心电图正常。考虑十二指肠溃疡，给予肌肉注射山莨菪碱，静脉滴注奥美拉唑、能量合剂，留院观察。10 min后患者上腹痛消失，但仍有上腹部胀满。第二天早上８时，主管医生检查患者后，嘱其做胃镜检查，下床穿衣时突然出现昏厥，心跳、呼吸停止，心电图示心室颤动，立即给予电复律，并行心外按压，3 min后恢复心跳，出现自主呼吸，神志清，但面色苍白、全身大汗、胸闷，心电图示Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ导联ＳＴ段上移0.2～0.2 mV，Ⅰ、ａＶＬ、Ｖ１～Ｖ６导联ＳＴ段下移0.2～0.8 ｍＶ，心室率37次/min，呈三度房室传导阻滞，诊断：急性下壁心肌梗死。15 min后出现室性心动过速，立刻静注射利多卡因100 mg后消失，继之经２ mg/min静脉滴注维持，但心电监护仍示三度房室传导阻滞，给予床边安置临时起搏器，同时将尿激酶１５０ u溶于氯化钠注射液行静脉溶栓治疗，90 min后心电图ＳＴ段恢复正常，三度房室传导阻滞消失，恢复窦性心律，心室率84次/min。４周后行冠状动脉造影：冠状动脉供血呈右优势型，冠状动脉走行区未见钙化影，左、右冠状动脉开口正常，右冠状动脉中段见一７５％局限性狭窄，给予放置支架１个。
2 讨论
该患者有以下几个特点：（1）１０年来长期反复上腹痛，伴嗳气、烧心、反酸，进食后能缓解；（2）经胃肠钡餐、胃纤维镜检查为十二指肠溃疡；（3）抗酸药物治疗有效；（4）多次心电图检查正常。故临床医生容易就其病史考虑为十二指肠溃疡，但该患者年龄大，特别是６个月前腹泻２天后出现上腹痛，伴出汗、烦躁、胸闷，持续３０ min，这些症状单纯用十二指肠溃疡很难解释，结合本次发生的是心肌梗死（ＡＭＩ），应考虑当时可能存在不稳定型心绞痛。不稳定型心绞痛是介于稳定型心绞痛与ＡＭＩ之间的中间综合征，是动脉粥样斑块破裂，伴有不同程度的破溃、表面血栓形成及远端小血管栓塞所导致的一组临床症状，其心绞痛发作历时较长，可达３０ min～1 h以上，易发生ＡＭＩ及猝死。不稳定型心绞痛发作时，下壁心肌缺血可刺激迷走神经，产生上腹痛、恶心、呕吐等消化道症状，同时，少数患者的心电图可无一过性ＳＴ段偏移和Ｔ波倒置，此两点也是造成患者漏诊的原因。临床上遇到上腹痛的老年患者，即使平时心电图正常，也应考虑不稳定型心绞痛，对于此类患者应多次行心电图检查，尤其是在上腹痛发作时，行心电图负荷试验或24 h动态心电图监测有助于确诊；诊断有困难时，可行放射性核素检查或考虑行选择性冠状动脉造影，以明确病变的部位、范围、程度，以便决定是否放置支架治疗，防止心血管突发事件的发生。
（编辑：杨 熠）
作者单位：527200 广东罗定，罗定市人民医院急诊科