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心肌梗死是心血管疾病的常见病，发病时有持续性胸骨后压榨痛，并可出现心律失常、心力衰竭（简称心衰）、休克等表现，结合心电图和心肌酶异常，典型患者不难诊断。但有相当一部分老年患者发生心肌梗死，甚至并发心衰、休克时，由于胸痛不明显，心肌梗死表现不典型，极易造成误诊。现通过近期文献报道的典型误诊病例，结合笔者个人经历体会，对误诊类型和原因进行总结分析，以期从中找出经验教训。
1 误诊类型
1.1 误诊为支气管炎或支气管哮喘等呼吸疾病 表正波报道1例，患者女，61岁。因咳嗽、咳痰1个月，加剧1周。两肺闻及干湿啰音，胸透示两肺纹理增多。诊断为急性支气管炎，经治疗1周无效，后发现双下肢水肿，ECG示ST-T异常，诊断为心肌梗死并左心衰竭。经强心、利尿药治疗后症状缓解。孙静平报道1例，患者男，77岁。慢性咳嗽、咳痰25年，气喘、呼吸困难2天。体检有肺气肿征，双下肺有湿啰音，ECG示低电压。按慢性支气管炎、肺气肿、肺心病治疗。在监测心电图时有ST-T动态改变及异常Q波，血清酶异常，确诊为急性心肌梗死。
1.2 误诊为急性胃肠炎、消化性溃疡等胃肠疾病 杨福英报道1例，患者男，69岁。因发作性心前区闷痛、腹部饱满，腹胀，纳差，恶心不适，X线钡餐透视无异常，用助消化药治疗无效。查ECG有Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ4～5ST段水平压低（0.075～0.1 mV），T波低平，按冠心病给予吸氧、扩冠、抗凝、抗心衰治疗后上述症状缓解。笔者曾见一男性患者，69岁，曾患胃溃疡而住院治疗，近年来反复出现发作性剑突下闷痛，疑为胃溃疡复发，自服胃药及休息后缓解。后因病情突然加剧，自服胃药无效而就诊。纤维胃镜检查未见溃疡病灶，ECG示V4～5T段弓背抬高，并有异常Q波，确诊为心肌梗死。
1.3 误诊为脑动脉硬化、脑供血不足 杨幅英报道1例，患者男，77岁。头昏、烦躁、夜间不宁，既往有慢性支气管炎（简称慢支）、冠心病、高血压病史，按慢性支气管炎、脑动脉硬化、脑供血不足治疗病情无改善。经观察患者多在夜间病情严重，BP 21.0/13.0 kPa。双肺底有细湿啰音。ECG示V4～5ST水平压低（0.075～0.1 mV）。T波呈对称型倒置。按冠心病合并左心衰竭治疗1周后症状消失。
除误诊为上述疾病外，还可因疼痛部位和性质不典型而误诊为急性胆囊炎、胸膜炎、牙痛、咽炎、肩周炎等疾病。
2 误诊原因
（1）老年人由于脑动脉硬化、神经退行性病变或由于昏迷及其他严重症状掩盖，心肌梗死时胸痛不明显，因而易被忽视。（2）老年人常同时患多种疾病，多器官、多系统疾病相互影响，临床表现复杂多样，当发生心肌梗死时临床表现往往不典型、不突出，因而易误诊。（3）临床医生对心肌梗死缺乏警惕性，易受原发症状、局部症状迷惑，只听患者主诉，不进行全面检查、分析（尤其是进行心电图、血清酶等检查）即做出结论，也是误诊的主要原因。
3 讨论
不典型的急性心梗可有各式各样表现，我院常见为呼吸道疾病的表现，多以呼吸困难就诊。分析其呼吸困难原因可能与心梗后引起心力衰竭或心梗后加重其原有心力衰竭有关。由于心力衰竭呼吸困难使初始的胸痛表现不突出，加之肺部的阳性体征给临床医生以假象而造成误诊。
以消化道疾病为首发症状者亦不少见，多为上腹部疼痛，恶心呕吐。据文献报道，心梗出现消化道表现者可能与迷走神经受坏死心肌刺激、心排血量下降、组织灌注不足或心力衰竭引起肝淤血肿胀、引起上腹部疼痛甚至肌紧张有关，恶心、呕吐可能是疼痛的一个反射性症状。这样的病例有时见于下壁心梗。另外，老年人对体表疼痛区描述不清，也是原因之一。
急性心梗的心电图诊断很重要，约80%急性心梗者利用常规体表心电图可确诊，其余20%病例由于心梗部位、范围或其他原因，如非贯穿性心梗、多发性小梗死、再发性心梗、合并左束支传导阻滞心梗以及恰逢抬高的ST段回落到等电位线上的伪性改善期等，缺乏心电图表现或掩盖了心电图表现，以致不能确定诊断。另外少数心梗者只表现为心律失常，常见室性心律失常（心房梗死可有房颤），给诊断增加困难。本文2例心肌缺血患者的心电图应高度怀疑非贯穿性急性心梗，但未引起临床医生注意。
原有疾病掩盖了心梗症状。12例中原有肺部疾患者多表现为原有疾病加重，胆石症患者表现为胆绞痛，由于临床医生注重于原有疾病，未能全面分析病情及做相关检查而造成误诊。
同时两种疾病发生，一种疾病症状掩盖了另一种疾病的存在，如所提到的偏瘫患者，CT检查报告为腔隙性脑梗死，2天后做心电图方发现同时还有下壁心梗，心肌酶谱亦证实了此诊断。
临床上不典型心梗有文献报道为30%～40%，甚至可能完全没有自觉症状。除呼吸困难、恶心、呕吐为常见症状外，还有神志变化、晕厥、偏瘫、肾衰竭以及明显软弱等。因此，当我们在临床上遇到突发呼吸困难及夜间阵发性呼吸困难伴或不伴周围性水肿，尤其为老年人要警惕心梗的可能。另外，当疾病突然加重而不能完全用原有疾病解释时应想到心梗的可能。昏厥、偏瘫患者不妨做心电图检查，高度怀疑时可做动态心电图观察及心肌酶谱检查，以减少误诊的发生。
（编辑：岳 麓）
作者单位：836500 新疆阿勒泰，阿勒泰地区人民医院内一科